Приложение N 4. Данные о гражданах, признанных нуждающимися в социальном обслуживании, социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Утверждена
приказом Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Коми
от 5 марта 2024 г. N 319
(приложение N 4)

ФОРМА

ДАННЫЕ
о гражданах, признанных нуждающимися в социальном обслуживании, социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг
___________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
_________________________________________________
(период: месяц, квартал, год)

Регистрационный номер учетной записи	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Пол (М/Ж)	Адрес (место жительства), контактный телефон	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов и наименование выдавшего их органа	Дата обращения с заявлением о предоставлении социальных услуг	Дата оформления и номер индивидуальной программы*	Перечень социальных услуг, предоставленных и предоставляемых получателю социальных услуг в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальных услуг, с указанием тарифов, стоимости социальных услуг для получателя социальных услуг, периодичности и результатов их предоставления, источников финансирования (номер и дата договора о предоставлении социального обслуживания, виды предоставляемых услуг)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель:

_____________________________/	_____________________________/
(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата "___" ___________ 20___ г.