Приложение N 3. Акт оказанных поставщиком или поставщиками социальных услуг, предоставляющими гражданам, признанным в установленном порядке нуждающимися в оказании социальных услуг, социальных услуг, предусмотренные индивидуальной программой, гражданам, признанным нуждающимися в социальном обслуживании, социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Утверждена
приказом Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Коми
от 5 марта 2024 г. N 319
(приложение N 3)

ФОРМА

АКТ
оказанных поставщиком или поставщиками социальных услуг, предоставляющими гражданам, признанным в установленном порядке нуждающимися в оказании социальных услуг, социальных услуг, предусмотренные индивидуальной программой, гражданам, признанным нуждающимися в социальном обслуживании, социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг)

Место оказания услуг (населенный пункт): _________________________________

Период предоставления социальных услуг: с "___" __________ 20___ г. по "___" ___________ 20__ г.

__________________________________________________________________________

(наименование поставщика социальных услуг)

в соответствии с Договором N _____ от "___" ____________ 20___ г., действующего до "___" __________ 20___ г., предоставлены следующие социальные услуги на условиях (нужное выделить галочкой):

	Частичной оплаты, с применением коэффициента
	Полной оплаты (в соответствии с утвержденными тарифами на социальные услуги)
	Бесплатно

Предельный размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг (ст. 32 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ) _____________________________ (сумма)

N	Наименование услуги	Периодичность предоставления услуг в соответствии с ИППСУ	Даты предоставления услуг	Количество оказанных услуг	Стоимость 1 услуги в соответствии с договором (руб.)	Стоимость услуг в соответствии с условиями оплаты по договору (руб.Х=ст.5хст.6
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
...
	ИТОГО:	Х	Х		Х

1. При приеме-сдаче социальных услуг установлено, что (нужное выделить галочкой):

услуги оказаны в полном объеме и в срок, установленные в договоре, индивидуальной программе предоставления социалных услуг, с учетом мнения получателя в отчетном периоде

услуги не предоставлены по просьбе получателя социальных услуг

услуги предоставлены с нарушением объема оказания услуг

услуги предоставлены с нарушением срока оказания услуг

2. Качество услуг указанным в договоре требованиям (нужное выделить галочкой):

соответствует

не соответствует

3. Стороны по договору претензий друг к другу не имеют (нужное подчеркнуть).

4. Всего к оплате в рамках заключенного договора, с учетом предельного размера ежемесячной платы за предоставление социальных услуг (ст. 32 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ)

___________________________________________________________ руб. ____ коп.

(сумма/ прописью)

Заказчик	Исполнитель
(получатель социальных услуг)	(поставщик социальных услуг):
_______________/________________/	______________/__________________
(подпись, расшифровка подписи)	(подпись, расшифровка подписи)
"___" _____________ 20___ г.	"___" _____________ 20___ г.

Услугу предоставил (социальный работник):	/ ______________________/ __________________
"___" ___________ 20___ г.	(подпись) (расшифровка подписи)

Акт проверен:	___________________	___________________/ __________________
	(должность)	(подпись) (расшифровка подписи)