Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения (дополнительного соглашения) о предоставлении из республиканского бюджета Республики Коми субсидии на возмещение затрат поставщику или поставщикам социальных услуг, предоставляющим гражданам, признанным в установленном порядке нуждающимися в оказании социальных услуг, социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой

Утверждена
приказом Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Коми
от 5 марта 2024 г. N 319
(приложение N 1)

ФОРМА

Предоставляется в Министерство труда, занятости
и социальной защиты Республики Коми
в течение трех месяцев, следующих за месяцем,
в котором осуществлялось предоставление социальных услуг

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении соглашения (дополнительного соглашения) о предоставлении из республиканского бюджета Республики Коми субсидии на возмещение затрат поставщику или поставщикам социальных услуг, предоставляющим гражданам, признанным в установленном порядке нуждающимися в оказании социальных услуг, социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой

__________________________________________________________________________

(наименование поставщика социальных услуг)

в лице ____________________________________________________________________,

(наименование должности руководителя (уполномоченного им лица) и фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ________________________________________________

(устав, доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия)

в соответствии с Порядком предоставления субсидии из республиканского бюджета Республики Коми на возмещение затрат поставщику или поставщикам социальных услуг, предоставляющим гражданам, признанным в установленном порядке нуждающимися в оказании социальных услуг, социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой, утвержденным постановлением Правительства Республики Коми от 31 октября 2019 г. N 517 "О Государственной программе Республики Коми "Социальная защита населения" (приложение 1.14) (далее - Порядок, Субсидия), просит заключить соглашение о предоставлении из республиканского бюджета Республики Коми субсидии на возмещение затрат поставщику или поставщикам социальных услуг, предоставляющим гражданам, признанным в установленном порядке нуждающимися в оказании социальных услуг, социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой на 20___ год.

Настоящим подтверждаю, что:

- поставщик социальных услуг не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации);

- поставщик социальных услуг не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

- поставщик социальных услуг не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

- поставщик социальных услуг не является получателем средств из республиканского бюджета Республики Коми на основании иных нормативных правовых актов Республики Коми на цели, предусмотренные Порядком предоставления субсидии из республиканского бюджета Республики Коми на возмещение затрат поставщику или поставщикам социальных услуг, предоставляющим гражданам, признанным в установленном порядке нуждающимися в оказании социальных услуг, социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой, утвержденным постановлением Правительства Республики Коми от 31 октября 2019 г. N 517 "О Государственной программе Республики Коми "Социальная защита населения" (приложение 1.14);

- поставщик социальных услуг не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

- у поставщика социальных услуг на едином налоговом счете отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- у поставщика социальных услуг отсутствует просроченная задолженность по возврату в республиканский бюджет Республики Коми субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Республикой Коми;

- поставщик социальных услуг не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении нее не введена процедура банкротства, деятельность организации не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, (участник конкурсного отбора - индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя);

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере организации.

Должность, Ф.И.О. руководителя
Телефон руководителя
Адрес электронной почты руководителя
Наименование города/района Республики Коми, на территории которого оказываются социальные услуги
Информация об организации
Полное название поставщика социальных услуг (согласно свидетельству о регистрации)
Сокращенное название
Номер свидетельства о государственной регистрации, дата его выдачи, название регистрирующего органа
Юридический адрес (с почтовым индексом)
Адрес фактического местонахождения
Почтовый адрес (с индексом)
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Ф.И.О. главного бухгалтера
Телефон главного бухгалтера
Реквизиты организации
Расчетный счет
Корреспондентский счет
ИНН
КПП
ОГРН
БИК
БИК
ОКПО
Наименование банка
Основные направления деятельности (не более 5)
Сайт поставщика социальных услуг организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", отражающий информацию о его деятельности, а также периодичность его обновления (при наличии сайта указать действующую ссылку)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе настоящего заявления, подтверждаю. С условиями и порядком предоставления Субсидии ознакомлен и согласен.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) подтверждаю свое согласие Министерству труда, занятости и социальной защиты Республики Коми на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона, со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии.

Приложение:

1) _____________________________________________ на _______ л.;

2) _____________________________________________ на _______ л.;

3) _____________________________________________ на _______ л.

Руководитель:

________________________/	________________________/
(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата "___" ________________ 20___ г.