Приложение. Информация о предоставленных социальных услугах получателям социальных услуг и их оплате

Приложение
к заявлению о заключении соглашения
(дополнительного соглашения) о предоставлении
из республиканского бюджета
Республики Коми субсидии
на возмещение затрат поставщику
или поставщикам социальных услуг,
предоставляющим гражданам, признанным
в установленном порядке нуждающимися
в оказании социальных услуг,
социальные услуги, предусмотренные
индивидуальной программой

ФОРМА

Предоставляется в Министерство труда, занятости
и социальной защиты Республики Коми
на бумажном носителе и в электронном виде в формате Excel

ИНФОРМАЦИЯ
о предоставленных социальных услугах получателям социальных услуг и их оплате <1>
_________________________________________________
(наименовние поставщика социальных услуг)
за _______________________________________________________
(период: месяц и год)

N п/п	ФИО, получателей социальных услуг <2>	Реквизиты договора (дополните льного соглашения к договору - при наличии), заключенного с получателем социальных услуг, период действия договора (дополните льного соглашения - при наличии)	Наименование социальных услуг	Количество социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг (в месяц)	Количество социальных услуг, предусмотренных договором предоставления социальных услуг (в месяц)	Количество оказанных социальных услуг согласно договору <3>	Тариф за услугу, руб. <4>	Стоимость оказанных социальных услуг, руб. <3>	Условия предоставления услуги (бесплатно, за частичную оплату)	Предельный размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг (ст. 32 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ) при условии частичной оплаты, руб.	Сумма платы за предоставленные социальные услуги, полученная от получателей услуг, руб.	Документ, подтверждающий оплату стоимости социальных услуг получателями социальных услуг <5>
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
			Итого:
2
			Итого:
3
			Итого:
...
Итого: <6>												Х

Приложение:

1) ____________________________________;

2) ____________________________________;

_____________________________________________________________________

(указать подтверждающие документы)

Руководитель:

________________________/	________________________/
(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата "___" ______________________ 20___ г.

________________________

<1> информация заполняется только по фактически оказанным услугам;

<2> получатели социальных услуг указываются в алфавитном порядке;

<3> согласно актам оказанных поставщиком или поставщиками социальных услуг, предоставляющими гражданам, признанным в установленном порядке нуждающимися в оказании социальных услуг, социальных услуг, предусмотренные индивидуальной программой, гражданам, признанным нуждающимися в социальном обслуживании, социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг;

<4> согласно приказу Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми об утверждении подушевых нормативов финансирования социальных услуг и тарифов на социальные услуги, предоставляемые населению организациями социального обслуживания в Республике Коми в форме социального обслуживания на дому от _______________ N _____ (действующий в период оказания социальных услуг).

<5> указывается наименование документа и ссылка на номер документа в приложении;

<6> указывается сумма итоговых строк по каждому получателю социальных услуг.