Приложение 2. Направление в Региональный координационный Центр сопровождения детей с врожденными и (или) наследственными, редкими (орфанными) заболеваниями, генетическими отклонениями и нарушениями иммунитета

Приложение 2
приказа МЗ НО
от 21.02.2024 N 315-160/24П/од

Штамп направляющей

медицинской организации

Направление
в Региональный координационный Центр сопровождения детей с врожденными и (или) наследственными, редкими (орфанными) заболеваниями, генетическими отклонениями и нарушениями иммунитета

1. Паспортная часть

ФИО ___________________________________________________________

Дата рождения число ______ месяц ______ год ______

Пол: М -

Ж -

Код

категории

льготы

Номер страхового полиса ОМС

СНИЛС

-

-

-

Документ, удостоверяющий личность пациента

Свидетельство о рождении _____________ серия ___________ N ___________

Паспорт (при наличии) _________________ серия ___________ N ___________

Адрес ___________________________________________________________

________________________________________________________________

Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий

Инвалидность (необходимое подчеркнуть): есть, нет

2. Анамнез заболевания

Жалобы

Анамнез заболевания

3. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

4. Диагноз направляющего учреждения

Основной ________________________________________________________

_____________________________________________ МКБ10 ______