Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организации для предоставления субсидий на реализацию общественно полезного проекта (программы), связанного с осуществлением уставной деятельности

Приложение 1
к Порядку
предоставления
субсидий из бюджета
Шекснинского муниципального района
социально ориентированных
некоммерческим организациям

                                                                    Форма

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          На участие в конкурсе по отбору социально ориентированных

  некоммерческих организации для предоставления субсидий на реализацию

 общественно полезного проекта (программы), связанного с осуществлением

                          уставной деятельности

     1.   Информация   о   социально    ориентированной    некоммерческой

организации, участвующей в конкурсе по отбору  социально  ориентированных

некоммерческих организаций  для  предоставления  субсидий  на  реализацию

общественно полезного проекта (программы),  связанного  о  осуществлением

уставной деятельности (далее - конкурс):

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя

     Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  социально  ориентированная

некоммерческая  организация  не  находиться  в  стадии    банкротства или

ликвидации (реорганизации)

                                         ___________ ____________________

                                           (подпись) (фамилия, инициалы)

     2.  Информация  об   общественно   полезном   проекте   (программе),

представленном в состав конкурсной документации на участие в конкурсе:

Наименование общественно полезного проекта (программы)
Проблема, на решение которой направлены мероприятия общественно полезного проекта (программы), ее актуальность
Описание ожидаемых результатов, на достижение которых направлен общественно полезный проект (программа)
Количество и наименования сельских и городских поселений Шекснинского района, на территории которых планируется реализация общественно полезного проекта (программы)
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации общественно полезного проекта (программы)
Сроки реализации общественно полезного проекта (программы), для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию общественно полезного проекта (программы)
Запрашиваемый размер субсидии на реализацию общественно полезного проекта (программы)
Доля вложений, привлеченных на реализацию общественно полезного проекта (программы) из собственных средств организации (в % и тыс. рублей)
Наличие у социально ориентированной некоммерческой организации опыта реализации общественно полезных проектов (программ) на территории области

     Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что   прилагаемый   общественно

полезный проект (программа) не принимает участие в конкурсе на  получении

субсидии (гранта), не получает  (не  получал)  субсидию  (грант)   на его

реализацию за счет средств бюджетов всех уровней

                                           __________ ___________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

     3.  Краткое  описание  мероприятий  общественно  полезного   проекта

(программы):

     4. Смета на реализацию общественно полезного проекта программы):

N п/п	Направления расходования средств	Финансирование (тыс. руб.)
		за счет средств субсидии	за счет собственных средств	за счет привлеченных средств
Итого:

     В  случае  наличия  у   социально   ориентированной   некоммерческой

организации опыта реализации общественно полезных проектов (программ)  на

территории  Шекснинского   района   необходимо   указать     информацию о

реализованных на  территории  Шекснинского  района  общественно  полезных

проектах (программах).

     Достоверность информации (в том числе документов), представленной  в

составе конкурсной документации на участие  в  конкурсе,   подтверждаю. С

условиями конкурса, а также целями, условиями и порядком предоставления и

использования   субсидии   социально    ориентированной    некоммерческой

организацией на реализацию  общественно  полезного  проекта  (программы),

связанного с осуществлением уставной деятельности, ознакомлен и согласен.

Сообщаю, что ____________________________________________________________

                       (полное наименование социально

                   ориентированной некоммерческой организации)

деятельность, приносящая доход, _________________________________________

                                            (осуществляет/

                                  не осуществляет, вписать нужное)

_______________________________________ ___________ _____________________

(наименование должности руководителя     (подпись)  (фамилия, инициалы)

    некоммерческой организации)

"_______________________________________________________________________"

                      (Полное наименование социально

               ориентированной некоммерческой организации)

согласна на публикацию (размещение) в  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет" информации      об     отборе,о подаваемой заявке, о иной

информации, связанной с отбором.

"__" _______________ 20____ г.

М.П.