Приложение N 1. Заявление выпускника образовательной организации

Приложение N 1
к порядку о присуждении
единовременных денежных поощрений
Главы Республики Саха (Якутия)
выпускникам государственных
образовательных организаций,
реализующих программы среднего
профессионального образования,
расположенных на территории
Республики Саха (Якутия), набравшим
100 баллов по результатам
государственной итоговой аттестации
в форме демонстрационного экзамена
на профильном уровне

Форма

                                             Министру образования и науки

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                     ____________________________________

                                     от: ________________________________

                                          (Ф.И.О. выпускника или родителя

                                                (законного представителя,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
выпускника образовательной организации

Прошу включить в список получателей единовременного денежного поощрения Главы Республики Саха (Якутия):

Фамилия, имя, отчество
Вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан документ, удостоверяющий личность
Дата рождения
Адрес фактического проживания
СНИЛС
ИНН
Наименование банка
БИК банка
Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации

Единовременную выплату прошу перечислить на счет*:

Фамилия, имя, отчество получателя
Степень родства
Вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан документ, удостоверяющий личность
Дата рождения получателя
Адрес регистрации получателя
СНИЛС
ИНН
Наименование банка
БИК банка
Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации

------------------------------

* - не заполняется при условии, если получателем является сам выпускник

------------------------------

"___" ____________ 20__ г. __________________(__________________________)

        дата                подпись заявителя    расшифровка подписи