Приложение N 3. Анкета

Приложение N 3
к Положению о назначения на должность
руководителей муниципальных
бюджетных образовательных
организаций, подведомственных управлению
образования администрации муниципального
образования "Гиагинский район"

фото 3 х 4

                                 Анкета

1. Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Занимаемая должность _________________________________________________

4. Место рождения (село, деревня, город, район, область)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

Наименование  учебного  заведения,  его  местонахождение   Факультет  или

отделение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Год поступления _________________________________________________________

Год окончания или ухода Если не окончил(а), то с какого курса

ушел(а) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Какую  специальность,  квалификацию  получил(а)  в  результате  окончания

учебного заведения, указать номер диплома или удостоверения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительное образование: _____________________________________________

6. Какими иностранными языками владеете

_________________________________________________________________________

Уровень владения иностранными языками ___________________________________

_________________________________________________________________________

читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться,

владеете свободно)

7. Ученая   степень,   ученое   звание    (указать    год    присвоения),

профессиональные награды:

_________________________________________________________________________

8. Выполняемая  работа  с начала  трудовой  деятельности (включая учебу в

высших и средних  специальных учебных заведениях, военную службу и работу

по совместительству аз последние 5 лет):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий трудовой  и педагогический  стаж (на  момент  заполнения анкеты)

Общий _______________________________ педагогический ____________________

административный ________________________________________________________

10. Аттестация,  (Дата  аттестации  Решение  комиссии Документ (протокол)

Основание Номер Дата):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Повышение квалификации и профессиональная переподготовка

(Наименование образовательного учреждения, место его нахождения. Документ

(удостоверение, свидетельство) начала обучения окончания обучения

Наименование Серия, номер Дата выдачи):__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Пребывание за границей  (работа,  служебная  командировка,  поездка с

делегацией) Месяц  и  год  В  какой  стране  Цель пребывания с  какого за

границей времени по какое время):________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Участие  в общественных  организациях.  Местонахождение  общественной

организации Название общественной организации Должностные обязанности Год

вступления выбытия):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Участие  в  разработке  и  реализации   муниципальных,  региональных,

федеральных, международных конкурсах и проектах:

Сроки (дата  начала  и  дата  окончания  конкурса, проекта.  Наименование

программ, проекта Уровень программы, проекта(муниципальный, региональный,

федеральный, международный)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Семейное положение: (указать состав семьи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Военнообязанный:

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г.

Личная подпись __________________________________________________________