Приложение 1. Заявка на включение в реестр исполнителей государственной услуги "Физкультурно-оздоровительная услуга по физической подготовке и физическому развитию отдельных категорий граждан по программе "Плавание для всех" в соответствии с социальным сертификатом

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

Наименование юридического лица              Государственное бюджетное

"___" __________ 20__ года               учреждение Ленинградской области

                                           "Центр спортивной подготовки

                                              по водным видам спорта"

                                 ЗАЯВКА

        на включение в реестр исполнителей государственной услуги

     "Физкультурно-оздоровительная услуга по физической подготовке и

 физическому развитию отдельных категорий граждан по программе "Плавание

           для всех" в соответствии с социальным сертификатом

                     1. Общая информация о заявителе

1. Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (далее соответственно - ЮЛ, ИП)
1.1. Сокращенное наименование (при наличии)
2. Дата государственной регистрации
3. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц, в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
5. Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
6. Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
7. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
8. Код причины постановки на учет (КПП)
9. Адрес (место нахождения) ЮЛ, адрес места жительства ИП (индекс, регион, район, город, населенный пункт, улица, дом, квартира, офис)
10. Адрес (место нахождения) постоянно действующих структурных подразделений ЮЛ (при наличии) (индекс, регион, район, город, населенный пункт, улица, дом, квартира, офис)
11. Почтовый адрес
12. Телефон
13. Адрес веб-сайта и (или) страницы в социальных сетях (при наличии)
14. Адрес электронной почты
15. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя ЮЛ
15.1. Наименование должности руководителя
16. Сведения об учредителях ЮЛ
17. Учредительный документ ЮЛ
18. Перечень основных и дополнительных видов деятельности в соответствии с учредительными документами (для ЮЛ) или в соответствии с ЕГРИП (для ИП)
19. Номер расчетного счета организации
20. Наименование банка, в котором открыт расчетный счет организации
21. Банковский идентификационный код (БИК)
22. Номер корреспондентского счета
23. Информация о наличии лиц, имеющих право подписи без доверенности (кроме руководителя)
24. Информация о наличии коллегиального органа управления ЮЛ, структура коллегиального органа
25. Количество штатных работников
26. Общая сумма расходов ЮЛ, ИП (в рублях) за предыдущий год
27. Доходы ЮЛ, ИП за предыдущий год (в рублях)

  2. Информация о деятельности по оказанию физкультурно-оздоровительных

                                  услуг

1. Наличие структурного подразделения ЮЛ, ИП, оказывающего физкультурно-оздоровительные услуги (по обучению плаванию), наименование структурного подразделения (при наличии)
2. Наличие опыта деятельности ЮЛ, ИП по оказанию физкультурно-оздоровительных услуг (по обучению плаванию) (указать период соответствующей деятельности)
3. Количество занимающихся в организации физической культурой и спортом, человек
из них количество лиц, обучающихся плаванию по программе 36 часов
4. Планируемое количество лиц для обучения плаванию по программе 36 часов
5. Материально-технические ресурсы:
наличие спортивного сооружения (наименование, адрес, право пользования, срок пользования, техническое состояние)
наличие квалифицированных кадров (количество сотрудников организации, непосредственно участвующих в оказании услуг, уровень квалификации)

  3. Перечень документов, прилагаемых к заявке (с указанием количества

                                 листов)

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю:

     1. С условиями отбора ознакомлен и согласен.

     2. Организация не находится в  процессе  реорганизации,  ликвидации;

решение арбитражного суда о введении и (или) о продлении  срока  внешнего

управления,  о  признании  несостоятельной  (банкротом)  и  об   открытии

конкурсного производства, а также приостановлении деятельности в порядке,

установленном   Кодексом   Российской   Федерации   об   административных

правонарушениях, на  день  начала  приема  заявок  и    прилагаемых к ним

документов отсутствует.

     3.  Организация  не  имеет  фактов  нецелевого   использования ранее

предоставленных субсидий из федерального бюджета, областного бюджета  или

местного бюджета в течение последних трех лет до дня начала приема заявок

и прилагаемых к ним документов.

     4. Организация не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов,

сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах,

задолженности по иным обязательным платежам в бюджеты  бюджетной  системы

Российской Федерации.

     5. Организация не включена в  реестр  недобросовестных  исполнителей

государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере,  сформированный

в соответствии с частью 3 статьи 24 Федерального закона от 13  июля  2020

года N 189-ФЗ  "О  государственном  (муниципальном)  заказе  на  оказание

государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере".

     6. Согласен на обработку персональных данных.

     7. Достоверность информации, представленной в заявке и в приложенных

к ней документах, подтверждаю.

_______________________________  ___________  ___________________________

    (наименование должности       (подпись)        (фамилия, инициалы)

   руководителя  организации)

М.П. (при наличии печати)                        "___" __________ 20__ г.