Приложение N 5. Направление секционного материала на наличие вируса клещевого энцефалита в Референс-центр по мониторингу за клещевым вирусным энцефалитом Федерального казённого учреждения здравоохранения "Иркутский ордена трудового красного знамени научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к приказу Минздрава НСО/ Роспотребнадзора НСО
от 11.03.2024 N 344-П-2024/622-НПА

НАПРАВЛЕНИЕ
секционного материала на наличие вируса клещевого энцефалита в Референс-центр по мониторингу за клещевым вирусным энцефалитом Федерального казённого учреждения здравоохранения "Иркутский ордена трудового красного знамени научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Фамилия ____________________________________ Имя ________________________________________

Отчество* ______________________________ Возраст ________________________________________

Место жительства _____________________________________

(область, город, район, населенный пункт)

Место работы (учебы) _____________________________________

Название лечебного учреждения ____________________________

Номер истории болезни _________________

Дата заболевания ____________________

Дата и время смерти _____________________________________

Клинический диагноз _______________________________________

Патологоанатомический диагноз ____________________________

Вид материала ____________________________________________

Дата и время отбора материала ______________________________

Дата и время отправки материала __________________________

Дополнительные сведения ______________________

ФИО     *     патологоанатома     (судмедэксперта),    направившего      материал     для

исследования ____________________________________________________________________________

ФИО       *        эпидемиолога          (инфекциониста),       присутствующего       при

вскрытии ________________________________________________________________________________

ФИО*              лица,               доставившего               материал               в

лабораторию _____________________________________________________________________________

Дата            и            время            доставки             материала            в

лабораторию _____________________________________________________________________________

_______________

* последнее - при наличии