Приложение N 4. Заявление об оставлении запроса без рассмотрения

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Предоставление служебных жилых
помещений специалистам муниципальных
учреждений городского округа Прохладный КБР"

Главе местной администрации городского округа Прохладный КБР ________________________________ от _____________________________, ________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия ___________ N _____________, выдан: __________________________ _____________ "__" ________ 20__ г., код подразделения ________________, адрес проживания: ________________ ________________________________, тел.: ____________________________

Заявление
об оставлении запроса без рассмотрения

Прошу Вас оставить без рассмотрения заявление от "____" _________________

20____ года N ___________ по причине ___________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Подтверждаю  свое согласие на обработку персональных данных. Ознакомлен с

положениями    Федерального закона    от   27.06.2006 г.    N 152-ФЗ   "О

персональных  данных". Права и обязанности в области защиты  персональных

данных мне разъяснены.

Дата:                                     Подпись: