Приложение N 8. Типовая форма согласия субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 8
к постановлению администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 26.02.2024 N 713

Типовая форма согласия
субъекта на обработку персональных данных г. Дзержинск Нижегородской области

"___" __________ 20__ г.

Я, ______________________________________________________________________,

(ФИО полностью)

_________________________ серия ___________________ N _____________ выдан

_________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку администрацией города Дзержинска моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение в том числе передачу), блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

Настоящее согласие дает право администрации города Дзержинска на передачу моих персональных данных, а именно:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

следующим третьим лицам: _______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(наименования третьих лиц и цели передачи персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление вышеуказанными третьими лицами любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим "___" _________ 20__ г. по

________________________________________________________________

может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"___" __________________ 20__ г.

__________________ (подпись)