Приложение N 12. Форма акта уничтожения персональных данных, обрабатываемых без использования средств автоматизации

Приложение N 12
к постановлению администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 26.02.2024 N 713

Форма акта
уничтожения персональных данных, обрабатываемых без использования средств автоматизации N _________
"___" ___________ 20__ г.

оператор - администрация г. Дзержинска

адрес: Нижегородская область, г. Дзержинск, пл. Дзержинского, 1

Настоящий Акт составлен в том, что "___" _______ 20__ г. комиссией по организации и проведению экспертизы ценности документов в администрации города Дзержинска было произведено уничтожение персональных данных:

N п/п	Информация о лицах, чьи персональные данные были уничтожены	Категория персональных данных	Тип носителя	Объем (кол-во страниц)	Причина уничтожения

Данные находились на материальных носителях, хранящихся в

________________________________________________________________.

(наименование структурного подразделения администрации г. Дзержинска)

Перечисленные носители персональных данных уничтожены путем

________________________________________________________________.

(способ уничтожения)

Председатель комиссии:	_______________ подпись	________________________ расшифровка подписи
Члены комиссии:	_______________ подпись	________________________ расшифровка подписи