Приложение 2. Заявление на замену электронной транспортной карты на иную электронную транспортную карту, электронной транспортной карты на платежную карту, платежной карты на электронную транспортную карту, платежной карты на иную платежную карту

Приложение 2
к Порядку реализации меры
социальной поддержки по предоставлению
отдельным категориям граждан льготного
проезда автомобильным и городским
наземным электрическим транспортом
по муниципальным и межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок в
городском и пригородном сообщении

В _____________________________________

_______________________________________

(наименование учреждения социальной

защиты населения)

от ____________________________________

______________________________________,

(Ф.И.О. гражданина льготной категории)

_______________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________________

Паспорт _______________________________

(серия, номер)

_______________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. _______________________

Заявление

Прошу осуществить замену электронной транспортной карты на иную электронную транспортную карту, электронной транспортной карты на платежную карту, платежной карты на электронную транспортную карту, платежной карты на иную платежную карту (нужное подчеркнуть).

Льготная категория
СНИЛС

Для предоставления льготного проезда выбираю:

Наименование способа реализации льготного проезда	N карты	Отметка о выборе способа реализации льготного проезда
Электронная транспортная карта
Платежная карта с поддержкой бесконтактной технологии национальной платежной системы "МИР"

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления и реализации права льготного проезда.

Настоящее согласие действует с даты подписания заявления и в течение всего срока реализации права льготного проезда.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.

"__" _____________ 20__ года ________________ _____________________________

(личная подпись) (Ф.И.О. гражданина льготной категории или его представителя)

Заявление и документы

принял ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года _____________________________

(подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

от

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

приняты заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

_______________________________________________ ___________________________

(Ф.И.О., должность специалиста) (подпись специалиста)

Тел. ____________________

(место для печати)