Приложение 1. Заявление на реализацию права на льготный проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок в городском и пригородном сообщении с оплатой 50% стоимости проезда без ограничения числа поездок

Приложение 1
к Порядку реализации меры
социальной поддержки по предоставлению
отдельным категориям граждан льготного
проезда автомобильным и городским
наземным электрическим транспортом
по муниципальным и межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок в
городском и пригородном сообщении

В _____________________________________

_______________________________________

(наименование учреждения социальной

защиты населения)

от ____________________________________

______________________________________,

(Ф.И.О. гражданина льготной категории)

_______________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________________

Паспорт _______________________________

(серия, номер)

_______________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. _______________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 2 декабря 2004 года N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" прошу для реализации права на льготный проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок в городском и пригородном сообщении с оплатой 50% стоимости проезда без ограничения числа поездок (далее - льготный проезд с сопровождающим лицом, без сопровождающего лица, нужное подчеркнуть)

Льготная категория
СНИЛС

предоставить (по выбору):

Наименование способа реализации льготного проезда	N карты	Отметка о выборе способа реализации льготного проезда
Электронная транспортная карта
Платежная карта с поддержкой бесконтактной технологии национальной платежной системы "МИР"

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
	в письменной форме по почтовому адресу _____________________________________________________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты _____________________________________________________________.

Приложение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления и реализации права льготного проезда.

Настоящее согласие действует с даты подписания заявления и в течение всего срока реализации права льготного проезда.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.

"__" _____________ 20__ года ________________ _____________________________

(личная подпись) (Ф.И.О. гражданина льготной категории или его представителя)

Заявление и документы

принял

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года _____________________________

(подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

от

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

приняты заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

______________________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

_______________________________________________ ___________________________

(Ф.И.О., должность специалиста) (подпись специалиста)

Тел. ____________________

(место для печати)