Приложение 2. Заявление о регистрации аттестованного нештатного аварийно-спасательного формирования на территории муниципального образования Нижневартовский район

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Регистрация
аттестованных нештатных аварийно-спасательных формирований
на территории муниципального образования Нижневартовский район"

ФОРМА

Директору муниципального казенного

учреждения Нижневартовского района

"Управление по делам гражданской

обороны и чрезвычайным ситуациям"

от ________________________________

____________________________________

(полное наименование юридического лица,

ИНН и ОГРН, адрес нахождения,

контактный телефон, адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации аттестованного нештатного аварийно-спасательного формирования на территории муниципального образования
Нижневартовский район

Прошу зарегистрировать аттестованное нештатное

аварийно - спасательное формирование (далее - НАСФ) на территории муниципального образования Нижневартовский район:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (полное и сокращенное (при наличии) наименование НАСФ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес и (или) место дислокации, контактный(ые) N телефон(ов) НАСФ)

1. Сведения об аттестации НАСФ:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(номер бланка свидетельства об аттестации, когда и кем выдан, дата первичной,

        периодической или внеочередной (нужное подчеркнуть) аттестации)

Мною выбирается следующий способ выдачи конечного результата предоставления муниципальной услуги:

		направление почтовым отправлением по адресу: _____________________________________________________________
		выдача документов лично.

Я уведомлен(а) о сроке выдачи конечного результата предоставления муниципальной услуги "___ "____________________ 20 ___г.

Приложение:

1.

2.

Подпись лица, подавшего заявление:

"_____ "____________________ 20____ г. ________________   ___________________

                                                                               (подпись)         (расшифровка подписи)

_______________________________________________________________________

            (следующие позиции заполняются лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме (поступили по почте)

(ненужное вычеркнуть)

"___ "____________________ 20 ___г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана (направлена) расписка в получении документов

"____ " __________20 ___г.

Расписку получил "___ " _____________ 20_____ г.   _______________________

                                                                                               (подпись заявителя)

_________________________________                        _______________________

(фамилия, инициалы, должность лица,                                       (подпись)

 принявшего заявление)

Примечание: в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", частью 4 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" согласие не обработку персональных данных не требуется.