Приложение 3. Расписка о приеме заявления

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Регистрация
аттестованных нештатных аварийно-спасательных формирований
на территории муниципального образования Нижневартовский район"

ФОРМА

РАСПИСКА

" ____" _______________ 20 __________г.

Дана ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, лица, уполномоченного

заявителем в порядке, установленном действующим законодательством Российской

              Федерации, либо лица, имеющего право в соответствии с действующим

   законодательством Российской Федерации представлять интересы заявителя

                                               (далее - представитель)

о том, что от него приняты следующие документы:

Перечень принятых от заявителя (представителя) документов:

N п/п	Наименование принятых документов	кол-во стр.
1	2	3
1.
2.

N и дата регистрации заявления _________________________

___________________________       _____________________  ____________________

          (фамилия, инициалы,                      (подпись)                  (расшифровка подписи)

    должность лица, принявшего

                 документы)

Настоящая расписка получена (заполняется в случае личного обращения заявителя (представителя):            "___ " _________________ 20 _____г.

___________________________       _____________________  ____________________

          (фамилия, инициалы,                      (подпись)                  (расшифровка подписи)

    должность лица, принявшего

                 документы)

М.П. (при наличии)                                                      "_____ " _______________20 ___г.