Приложение 3. Информационная карта участника регионального конкурса "Сердце отдаю детям - 2024"

Приложение 3
к положению
о региональном конкурсе
"Сердце отдаю детям"

Форма 3

Информационная карта
участника регионального конкурса "Сердце отдаю детям - 2024"

9. Общие сведения
Фамилия участника
Имя, отчество участника
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
10. Профессиональная деятельность
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с уставом)
Занимаемая должность (наименование в соответствии с записью в трудовой книжке)
Фамилия, имя, отчество руководителя образовательной организации, в которой работает участник
Общий трудовой стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Общий педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория (если она имеется), дата установления квалификационной категории
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных инновационных проектов (с указанием статуса участия)
Почетные звания и награды (наименования и даты получения в соответствии с записями в трудовой книжке)
Послужной список (места и сроки работы за последние 5 лет)
11. Образование
Полное название и год окончания организации профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования
дополнительных профессиональных программ, места и сроки их освоения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Публикации за последние 3 года (в т.ч. брошюры, книги)
12. Личные сведения
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
Участие в волонтерской деятельности
Семейное положение
Дети (пол и возраст)
Девиз участника
Хобби
Адреса в сети "Интернет" (блог, страницы в социальных сетях и т. д.), где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Сведения об участнике конкурса, не раскрытые предыдущими разделами (не более 400 слов)
Домашний адрес с индексом
Мобильный телефон
Личная электронная почта
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Свидетельство пенсионного государственного страхования
Наименование банка
Корреспондентский счет банка
БИК банка
ИНН банка
Расчетный счет банка
Лицевой счет получателя

Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю.

(подпись)		(фамилия, имя, отчество участника)

"____" ________________ 2024 г.