Приложение N 1. Заявление на выплату единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Положению о порядке использования
средств резервного фонда администрации
городского округа Ревда

Форма

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                 Заявление

     Прошу назначить мне,

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

           удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату  единовременной материальной помощи в связи с нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

          (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

            (дата нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                      организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"_____".__________ 20 ____ года       _________ _________________________

          (дата)                      (подпись)    (фамилия, инициалы)

     В соответствии  с Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение, использование,  распространение (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"_____".__________ 20 ____ года       _________ _________________________

          (дата)                      (подпись)    (фамилия, инициалы)

                                      Руководителю уполномоченного органа

Форма

                                  Заявление

     Прошу  назначить мне, представителю и (или) законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя. отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

    подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной  материальной помощи в связи  с нарушением условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1._______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

       реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                       иностранного государства)

2._______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

       реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                       иностранного государства)

иных  лиц,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых я

являюсь:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность)

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                  удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или организации

                        почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"_____".__________ 20 ____ года       _________ _________________________

          (дата)                      (подпись)    (фамилия, инициалы)

     В соответствии  с Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение, использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"_____".__________ 20 ____ года       _________ _________________________

          (дата)                      (подпись)    (фамилия, инициалы)