Решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края от 1 марта 2024 г. N 5-12 "Утверждение Порядка проведения страховыми медицинскими организациями межучрежденческих расчетов на 2024 год" (с изменениями и дополнениями)

Решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края от 1 марта 2024 г. N 5-12
"Утверждение Порядка проведения страховыми медицинскими организациями межучрежденческих расчетов на 2024 год"

На рассмотрение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края (далее - Комиссия) представлен вопрос:

1. Утверждение Порядка проведения страховыми медицинскими организациями межучрежденческих расчетов.

Рассмотрев вышеуказанный вопрос

Комиссия решила:

Утвердить и ввести в действие с 01 января 2024 года "Порядок проведения страховыми медицинскими организациями межучрежденческих расчетов".

Председатель комиссии

Е.Ю. Шестопалов

Секретарь комиссии

К.В. Скорупский

Члены комиссии:

Б.П. Тихонов

А.В. Попов

И.И. Лизенко

А.Г. Мухотина

УТВЕРЖДЕНО
решением Комиссии по разработке
территориальной программы обязательного
медицинского страхования
на территории Приморского края
от 01.03.2024 N 5-12

Порядок
проведения страховыми медицинскими организациями межучрежденческих расчетов

Раздел 1. Межучрежденческие расчеты между медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях

1. В рамках межучрежденческих расчетов оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной пациентам, не прикрепленным к медицинской организации - исполнителю, осуществляется СМО:

1.1. при наличии направления, выданного врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, врачом-специалистом медицинской организации-плательщика при поддержке Единого информационного ресурса (далее - ЕИР), за исключением случаев, указанных в п. 2 настоящего порядка;

1.2. при самостоятельном обращении гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Министерством здравоохранения Приморского края утверждаются:

1) Порядок направления на консультации и отдельные диагностические исследования при оказании первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Приморского края.

2) Минимальный набор обследований (лабораторные и инструментальные исследования), обязательный для выполнения поликлиниками (структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях) в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Приморского края при направлении на консультацию в медицинскую организацию по профилям врачебных специальностей (далее - минимальный набор обследования).

2. Межучрежденческие расчеты без учета зарегистрированного в ЕИР направления осуществляются страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в следующих случаях:

при оплате:

- флюорографии и маммографии с целью ранней диагностики заболеваний;

- исследования кала на скрытую кровь;

- цитологического исследования препарата тканей влагалища.

при выполнении услуг, входящих в минимальный набор обследований (Приложение N 5/3 к Территориальному тарифному соглашению);

оказание первичной медико-санитарной помощи (прием врача-специалиста (Приложение N 5/1 к Территориальному тарифному соглашению), проведение исследований (Приложение N 5/2 к Территориальному тарифному соглашению) медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население, в рамках утвержденной маршрутизации, а также населению, пребывающему вне постоянного места жительства.

Межучрежденческие расчеты осуществляются СМО на основании файлов со сведениями об оказанной медицинской помощи, поступающими от медицинских организаций:

по медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами амбулаторного приема, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу (Приложение N 5/1 к Территориальному тарифному соглашению);

по медицинским услугам, согласно перечню (Приложение N 5/2 к Территориальному тарифному соглашению);

по медицинским услугам, согласно минимальному набору обследований (Приложение N 5/3 к Территориальному тарифному соглашению);

при необходимости для уточнения диагноза (прием врача-специалиста, проведение исследований (Приложение N 5/2 к Территориальному тарифному соглашению) медицинской организацией - исполнителем. В данных случаях медицинская организация - исполнитель обязана в персонифицированном учете отразить направление, выданное медицинской организацией - плательщиком;

по медицинским услугам, бактериологическим исследованиям, выполняемым в ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 2" для детских поликлиник и родовспомогательных учреждений на территории Владивостокского городского округа в соответствии с приказом департамента здравоохранения Приморского края "О маршрутизации пациентов при проведении бактериологических исследований биоматериала в ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 2"", ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Приморского края от 01.10.2022 N 18/пр/1474, от 19.12.2023 N 18/пр/1949 (Приложение N 5/4 к Территориальному тарифному соглашению).

Расчеты между медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях, оформляются в соответствии с Приложением N 2 к настоящему порядку.

4. При формировании межучрежденческих расчетов учитывается следующий порядок возмещения средств в пользу медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь:

- из дохода медицинской организации, к которой прикреплён пациент;

- при отсутствии у пациента прикрепления к медицинским организациям, работающим в системе ОМС в рамках подушевого финансирования, из дохода медицинской организации, выдавшей направление.

5. СМО в обязательном порядке передает в медицинские организации и в ГУ ТФОМС ПК (для проведения расчета стоимости оказанной медицинской помощи) персонифицированную информацию обо всех случаях оказания медицинской помощи, прикрепленным к поликлинике пациентам, подлежащих оплате по тарифам для межучрежденческих расчетов, в течение 3-х дней после проведения МЭК.

6. На основании полученной информации медицинская организация - плательщик самостоятельно проводит сверку случаев, подлежащих межучрежденческим расчетам, с медицинской организацией - исполнителем.

7. В случае выявления необоснованно предъявленных к оплате услуг медицинская организация - плательщик в течение 15 рабочих дней после окончательного расчета за отчетный период составляет акт претензий и направляет его медицинской организации - исполнителю. Дата направления подтверждается штампами организаций, осуществляющих доставку почты, в случае самостоятельной доставки - штампом о регистрации входящих документов медицинской организации-исполнителя, в случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - извещением об отправке сообщения.

8. Медицинская организация - исполнитель в течение 15 рабочих дней после получения акта претензий согласовывает акт, либо готовит, и направляет протокол разногласий медицинской организации - плательщику. Дата получения и отправления подтверждается штампами организаций, осуществляющих доставку почты, в случае самостоятельной доставки - штампом о регистрации входящих документов медицинской организации-исполнителя или плательщика, в случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - извещением о получении/отправки сообщения.

9. Если по истечению 15 рабочих дней от даты направления акта претензий от медицинской организации-исполнителя не получен ответ, акт претензии медицинской организации-плательщика считается согласованным.

10. Если в течение 15 рабочих дней от даты направления акта медицинские организации не могут прийти к обоюдному согласию, медицинская организация - плательщик с протоколом разногласий обращается в СМО для проведения проверки правильности (правомерности) предъявленных организацией - исполнителем объемов и стоимости медицинской помощи за отчетный период, в том числе по спорным случаям, в рамках межучрежденческих расчетов.

11. Медицинская организация - плательщик предоставляет подписанные обеими сторонами акты претензий и акты претензий, на которые не получен ответ, в СМО.

12. СМО принимает к работе акты претензий, в том числе, акты претензий на которые не получен ответ, в течение 2 месяцев от даты направления информации в медицинские организации о случаях, подлежащих оплате по межучрежденческим расчетам.

При несоблюдении (нарушении) сроков п. 12 МО-плательщик имеет право предпринять дальнейшие действия согласно действующему законодательству.

13. При выявлении случаев необоснованного предъявления к оплате медицинских услуг медицинской организацией - исполнителем, СМО доводит по системе VipNet (в формате xls) информацию в виде записей о возврате медицинской организации - плательщику ранее удержанных по межучрежденческим расчетам сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинских услуг (Приложение N 1 к настоящему порядку), до сведения ГУ ТФОМС ПК в течение месяца после получения актов претензий.

14. МО-исполнитель по согласованным претензиям в течение месяца возмещает средства на счет МО-плательщика.

15. Возмещение средств по согласованию сторон (МО-плательщик, МО-исполнитель и СМО) может осуществляться через СМО. СМО по случаям необоснованного предъявления к оплате медицинских услуг:

- в следующем расчетном периоде производит корректировку стоимости межучрежденческих расчетов;

- осуществляет возврат сумм по выявленным случаям МО-плательщику.

Приложение N 1

Свод
по актам претензий о возврате медицинской организации - плательщику ранее удержанных сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинских услуг

Год реестра	Месяц реестра	Код подразделения медицинской организации	Номер случая (в xml-IDCASE)
PMONTH	PYEAR	K_LPU	NUSL

Приложение N 2

Межучрежденческие расчеты
между медицинскими организациями, работающими в условиях подушевого финансирования с учетом показателей результативности деятельности медицинских организаций

Признак файла	Отчетный год	Отчетный месяц	Код МО	Наименование МО, кому должны (доплаты)	Код МО	Наименование МО, кто должен (снятия)	Код СМО	Наименование СМО	Сумма по взаиморасчетам (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10