Приложение N 3. Акт первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего и его семьи

Приложение N 3
к Порядку
взаимодействия органов и
учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних при организации
индивидуальной профилактической
работы в отношении несовершеннолетних
и семей, находящихся в социально
опасном положении, и формирования
Банка данных о семьях и
несовершеннолетних, находящихся
в социально опасном положении

                                  Акт

                      первичного обследования условий

                   жизни несовершеннолетнего и его семьи

Дата обследования "____" _____________ 20 ___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших

обследование:

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего и его семьи:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт) детей: серия _________ N _____________

_________________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

паспорт родителей (законных представителей): серия _________ N __________

_________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка

1.1. Мать _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ___________________________________________________

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и   место  работы,   контактные  телефоны;  режим   и  характер   работы;

среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________

     Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

1.2. Отец _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и   место  работы,   контактные  телефоны;  режим   и   характер  работы;

среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________

Участие отца  в воспитании  и  содержании ребенка (проживает/не проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется  ли расположением ребенка,

имеет  ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности

ребенка   (в   пище,   жилье,   гигиене,  уходе,  одежде,  предоставлении

медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают

совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1.  Состояние здоровья  (общая  визуальная  оценка  уровня  физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей  в  медицинском  обслуживании,  лекарственном о  беспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

_________________________________________________________________________

2.2. Внешний  вид  (соблюдение  норм  личной  гигиены  ребенка,  наличие,

качество и состояние одежды и  обуви, ее  соответствие  сезону,  а  также

возрасту и полу ребенка и т.д.)

_________________________________________________________________________

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков

самообслуживания   в   соответствии   с   возрастом   и   индивидуальными

особенностями   развития  ребенка,  адекватность   поведения   ребенка  в

различной обстановке и т.д.) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Воспитание и  образование  (форма освоения образовательных программ,

посещение   образовательных   учреждений,    в   том   числе   учреждений

дополнительного  образования  детей;   успехи   и   проблемы  в  освоении

образовательных программ  в соответствии  с  возрастом  и индивидуальными

особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие  возрасту  и   индивидуальным   особенностям),   организация

свободного  времени  и отдыха ребенка; наличие  развивающей  и  обучающей

среды) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Обеспечение безопасности  (отсутствие  доступа к опасным предметам в

быту, медикаментам, электроприборам,  газу и т.п., риск нанесения ребенку

вреда как в домашних условиях, так и вне дома) __________________________

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка __________________

3. Семейное окружение

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место

жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности

общения  с  детьми,  детей  между  собой;  семейные  ценности,  традиции,

семейная  история,  уклад  жизни  семьи,  распределение  ролей  в  семье,

круг общения родителей; социальные связи  ребенка и его семьи с соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

_________________________________________________________________________

3.4.  Социальные  связи  ребенка  и его  семьи  (с  соседями,  знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____

_________________________________________________________________________

3.5.  Кто фактически осуществляет  уход  и  надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) ________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия

4.1. Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет  __________  кв.м,  состоит  из _____ комнат на ______ этаже в

_____ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

4.5.    Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

4.6.  Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка,

места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей

и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________________

_________________________________________________________________________

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _______________

_________________________________________________________________________

4.9.  Достаточность доходов семьи  для  обеспечения основных потребностей

ребенка (продукты питания,  одежда  и  обувь,  медицинское  обслуживание,

игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция,  школьно-письменные

и канцелярские принадлежности и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому

из родителей и другим членам семьи ______________________________________

_________________________________________________________________________

6.   Результаты  опроса  лиц, располагающих  данными  о  взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ________________________

_________________________________________________________________________

7.   Условия,   представляющие угрозу  жизни  или здоровью  ребенка  либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: ___________________

(имеются/отсутствуют)

7.1. ____________________________________________________________________

7.2. ____________________________________________________________________

8.  Обстоятельства,   свидетельствующие   об   отсутствии   родительского

попечения над ребенком __________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

8.1. ____________________________________________________________________

8.2. ____________________________________________________________________

9. Дополнительные данные обследования ___________________________________

_________________________________________________________________________

10. Выводы

10.1.  Угроза жизни, здоровью,  нормальному воспитанию и развитию ребенка

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны

других членов семьи)

10.2. Родительское попечение над ребенком _______________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

10.3.  Помощь,  в   которой   нуждается  ребенок  (социальная,  правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.4.   Помощь,   в   которой   нуждается  семья  (социальная,  правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д. _______________________

_________________________________________________________________________

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и

иной  помощи  с указанием  органов  и  организаций,  оказывающих  помощь;

отобрание в  порядке, установленном семейным законодательством; временное

помещение  в   организацию  (образовательную,   медицинскую,  оказывающую

социальные  услуги, для  детей-сирот  и детей,  оставшихся  без попечения

родителей и т.д.) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших обследование _______________ ___________________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)