Приложение N 4. Акт контроля за организацией индивидуальной профилактической работой в отношении несовершеннолетнего и его семьи

Приложение N 4
к Порядку
взаимодействия органов и
учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних при организации
индивидуальной профилактической
работы в отношении несовершеннолетних
и семей, находящихся в социально
опасном положении, и формирования
Банка данных о семьях и
несовершеннолетних, находящихся
в социально опасном положении

                                 АКТ

  контроля за организацией индивидуальной профилактической работой в

 отношении несовершеннолетнего и его семьи __________________________

Дата обследования "_____" ______________ 20 ____ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий  жизни  несовершеннолетнего и его семьи:

____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

1. Описание жилищно-бытовых условий на момент посещения: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Описание проделанной индивидуальной  профилактической  работы в отношении

несовершеннолетнего и его семьи работы, ее результаты: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие матери в  воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется  ли расположением ребенка,

имеет ли влияние  на ребенка, способность обеспечить основные потребности

ребенка   (в  пище,   жилье,   гигиене,  уходе,   одежде,  предоставлении

медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие отца в  воспитании  и  содержании ребенка (проживает/не проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит

с ребенком,  какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,

имеет ли влияние  на ребенка, способность обеспечить основные потребности

ребенка  (в  пище,  жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,   предоставлении

медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о ребенке

2.1.  Состояние здоровья  (общая  визуальная  оценка  уровня  физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей  в  медицинском  обслуживании,  лекарственном   обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Внешний  вид  (соблюдение  норм  личной  гигиены  ребенка,  наличие,

качество  и состояние  одежды и обуви, ее  соответствие сезону,  а  также

возрасту и полу ребенка и т.д. __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3.   Социальная  адаптация  (наличие  навыков  общения  с  окружающими,

навыков самообслуживания   в   соответствии с возрастом и индивидуальными

особенностями   развития   ребенка,   адекватность  поведения  ребенка  в

различной обстановке и т.д.) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Воспитание и  образование  (форма освоения образовательных программ,

посещение   образовательных   учреждений,    в   том   числе   учреждений

дополнительного  образования  детей;   успехи   и   проблемы  в  освоении

образовательных программ  в соответствии  с  возрастом  и индивидуальными

особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие  возрасту   и  индивидуальным   особенностям),   организация

свободного времени и отдыха  ребенка;  наличие  развивающей  и о бучающей

среды) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Семейное окружение

3.1. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности

общения  с  детьми,  детей  между  собой;  семейные  ценности,  традиции,

семейная история, уклад жизни семьи,  распределение  ролей  в семье, круг

общения родителей;  социальные  связи  ребенка  и  его семьи с  соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2.  Социальные связи  ребенка  и  его  семьи  (с  соседями,  знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____

_________________________________________________________________________

3.3.  Кто фактически осуществляет  уход  и  надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) ________________________________

3.4.   Результаты   опроса   лиц   (соседей),  располагающих  данными   о

взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. _______

_________________________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия

4.1.    Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

4.2. Жилищно-бытовые условия  ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка,

места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей

и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _______________

_________________________________________________________________________

4.5.  Достаточность доходов  семьи  для обеспечения основных потребностей

ребенка (продукты питания,  одежда  и  обувь,  медицинское  обслуживание,

игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция,  школьно-письменные

и канцелярские принадлежности и пр.)

_________________________________________________________________________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому

из родителей и другим членам семьи ______________________________________

_________________________________________________________________________

6.   Условия,  представляющие угрозу  жизни  или  здоровью  ребенка  либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: ___________________

(имеются/отсутствуют)

6.1. ____________________________________________________________________

6.2. ____________________________________________________________________

7.   Обстоятельства,   свидетельствующие   об   отсутствии  родительского

попечения над ребенком

_________________________________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

7.1. ____________________________________________________________________

7.2. ____________________________________________________________________

8. Дополнительные данные обследования ___________________________________

_________________________________________________________________________

9. Выводы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшей работе с несовершеннолетним/семьей: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Подписи членов комиссии: ______________________ _____________________

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)