Приложение N 3. Согласие кандидата в представители общественности в квалификационной коллегии судей Херсонской области

Приложение N 3
к Закону
Херсонской области
от 18.03.2024 N 31-ЗХО

                                                Председателю

                                                Херсонской областной Думы

                                                _________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                Согласие

  кандидата в представители общественности в квалификационной коллегии

                        судей Херсонской области

     Настоящим я, ______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________;

паспорт: серия и номер _________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных  и  свободно,

своей волей и в своем интересе даю  согласие  уполномоченным  должностным

лицам  Аппарата  Администрации  Губернатора  и  Правительства  Херсонской

области на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение) следующих моих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения);

     образование (когда  и  какие  образовательные  учреждения  закончил,

номера дипломов, направление подготовки  или  специальность  по  диплому,

квалификация по диплому);

     выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  военную

службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность);

     государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден

и когда);

     семейное положение;

     адрес  регистрации  по  месту  жительства   и   адрес   фактического

проживания;

     дата регистрации по месту жительства;

     паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     номер телефона (либо иной вид связи);

     сведения  о  привлечении  к  дисциплинарной,    административной или

уголовной ответственности;

     наличие (отсутствие) судимости;

     сведения  о  нахождении  или  отсутствии  на  диспансерном   учете в

наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от

алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических

расстройств;

     сведения  о   признании   судом   недееспособным   или   ограниченно

дееспособным.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

подтверждения соответствия кандидата  в  представители   общественности в

квалификационной   коллегии   судей   Херсонской   области   требованиям,

установленным Законом Херсонской области "О представителях общественности

в квалификационной коллегии судей Херсонской области".

     Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно с даты

подписания настоящего согласия.

     Согласие на обработку персональных данных  может  быть   отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     Администрация Губернатора и Правительства Херсонской области  хранит

представленные  кандидатами  документы,  необходимые  для    назначения в

представители общественности в квалификационной коллегии судей Херсонской

области,   в   течение   срока   хранения   документов,    установленного

законодательством об архивном деле в Российской Федерации.

     Я подтверждаю, что ознакомлен(-а) с положениями Федерального  закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________ _________________

     (Дата)              Подпись)