Приложение N 2. Анкета кандидата в представители общественности в квалификационной коллегии судей Херсонской области

Приложение N 2
к Закону
Херсонской области
от 18.03.2024 N 31-ЗХО

                                                     /------------------\

                                                     |                  |

                                                     |       Место      |

                                                     | для фотокарточки |

                                                     |      (3 x 4)     |

                                                     |                  |

                                                     \------------------/

                                 Анкета

  кандидата в представители общественности в квалификационной коллегии

                        судей Херсонской области

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их: _______________

_________________________________________________________________________

     Число, месяц и год рождения: _______________________________________

     Место рождения: ____________________________________________________

     Образование,  когда  и  какие  учебные  заведения  окончили,  номера

дипломов: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Осуществлялось ли в отношении вас уголовное преследование? Когда, за

что, каким органом? Основание прекращения уголовного преследования.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Привлекались ли вы к дисциплинарной, административной или  уголовной

ответственности? ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Имеете ли Вы судимость (имели ли судимость, в том числе  снятую  или

погашенную)? ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Являетесь ли  вы  в  настоящее  время  подозреваемым,   обвиняемым в

совершении преступления или подсудимым? _________________________________

_________________________________________________________________________

     Признавались   ли   вы   судом   недееспособным   или    ограниченно

дееспособным? ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состоите ли на  учете  в  наркологическом  или  психоневрологическом

диспансерах _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая  учебу  в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

     предпринимательскую деятельность и т.п.):

Число, месяц, год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

     Какие имеются награды: _____________________________________________

                                     (Когда и кем награждены)

     Семейное положение: ________________________________________________

                                            (Состав семьи)

_________________________________________________________________________

     Адрес постоянного места жительства (регистрации): __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (мобильный, домашний), адрес электронной почты: ____________

_________________________________________________________________________

     Паспорт: ___________________________________________________________

                         (номер, серия, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Мне разъяснено, что  несвоевременное  либо  неполное  предоставление

документов,  предусмотренных  частью  5  Закона  Херсонской    области "О

представителях   общественности   в   квалификационной     коллегии судей

Херсонской области", а  также  предоставление  ложных  сведений  являются

основаниями для возвращения документов без рассмотрения.

     Подлинность указанных сведений удостоверяю:

___________________ _________________

     (Дата)              Подпись)

     Даю согласие на размещение моих Ф.И.О. в сети Интернет:

___________________

     (Подпись)