Приложение N 3. Заявление на заключение дополнительного соглашения к договору социального найма жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение (изменение) договора
социального найма жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

Форма заявления
на заключение дополнительного соглашения к договору социального найма жилого помещения

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Заявление

Прошу заключить со мной дополнительное соглашение к договору социального найма жилого помещения от "__" _________ ______ г. N ______ в связи с

_______________________________________________________________

(указать причину: изменением состава семьи, изменением ФИО и др.)

На жилое помещение по адресу:

_______________________________________________________________

(адрес жилого помещения)

Дата: "____" ____________ 20____г.

_____________/_______________ (Подпись заявителя, ФИО заявителя)