Приложение N 4. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение (изменение) договора
социального найма жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

Заявление
об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа государственной власти, органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные		Домашний телефон:
		Сотовый телефон:
		E-mail:

2. Сведения о выданном результате предоставления муниципальной услуги

N	Орган, выдавший уведомление о результате предоставления муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Обоснование для внесения исправлений в выданный результат предоставления муниципальной услуги

N	Данные (сведения), указанные в выданном результате муниципальной услуги	Данные (сведения), которые необходимо указать в выданном результате муниципальной услуги

Прошу внести исправления в выданный результат предоставления муниципальной услуги.

Приложение: ___________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _______________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)