Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных при получении муниципальной услуги "Выдача несовершеннолетним лицам, достигшим возраста шестнадцати лет, разрешения на вступление в брак"

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет,
разрешения на вступление в брак"

                                                                    ФОРМА

                                      В Администрацию Сельского поселения

                                  "Шоинский сельсовет" Заполярного района

                                             Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                ФИО (законного представителя при наличии)

                         ________________________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства)

                                    контактный тел.: ____________________

                                Согласие

   на обработку персональных данных при получении муниципальной услуги

  "Выдача несовершеннолетним лицам, достигшим возраста шестнадцати лет,

                    разрешения на вступление в брак"

     Мы (я), законные(й) представители(ль) (родители, опекун, попечитель)

(подчеркнуть) несовершеннолетней(его) __________________________________,

                                   (Ф.И.О. несовершеннолетнего полностью)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. законного представителя)

_________________________________________________________________________

                (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                 (адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. законного представителя)

                (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

                 (адрес регистрации по месту жительства)

для реализации прав и  законных  интересов  при  получении  муниципальной

услуги "Выдача несовершеннолетним лицам, достигшим  возраста  шестнадцати

лет, разрешения на вступление в брак", даем согласие на  обработку  наших

(моих) персональных данных, а также персональных  данных  нашего  (моего)

несовершеннолетнего ребенка:

Ф.И.О. несовершеннолетнего лица	Серия, номер свидетельства о рождении, где, кем и когда выдано

и подтверждаем(ю), что, давая такое согласие, мы(я) действуем(ю) по своей

воле    и    в   своем   интересе,   а   также   в    интересах    своего

несовершеннолетнего ребенка.

     Настоящее   согласие   дается  на  осуществление  любых  действий  в

отношении  наших  (моих) персональных данных и персональных данных нашего

(моего)  ребенка  (любой  информации, относящейся к нам (ко мне) и нашему

(моему)  ребенку, в том числе распространяется на фамилию, имя, отчество,

год,  месяц,  дату  и  место рождения, адрес, семейное положение и другую

информацию)   (далее  -  персональные  данные),  которые  необходимы  для

достижения    указанных    выше  целей,  включая  без  ограничения  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление любых иных действий с

моими персональными данными с учетом действующего законодательства.

     Мы(я),    даем(ю)    согласие    на  обработку  персональных  данных

Администрации    Сельского  поселения  "Шоинский  сельсовет"  Заполярного

района  Ненецкого  автономного  округа  (Набережная  ул.,  18,  с. Шойна,

Заполярный район, Ненецкий автономный округ, 166739).

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до момента

достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

"___" ____________ 20___ года

Законные представители несовершеннолетнего

_________________/_______________________/

     подпись            расшифровка

_________________/_______________________/

     подпись            расшифровка