Приложение. Согласие на обработку и предоставление персональных данных

Приложение
к заявлению о возмещении расходов,
понесенных на установку, замену, поверку
приборов учета горячей и холодной воды

                                 СОГЛАСИЕ

             на обработку и предоставление персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ______ номер ___________, выдан __________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие   администрации   муниципального

образования "Город Новодвинск" на проверку  и  обработку,  включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  распространение,  в  том  числе   передачу     кругу лиц,

определенных     соглашениями     и      нормативно-правовыми     актами,

регламентирующими деятельность администрации  муниципального  образования

"Город Новодвинск", обезличивание, блокирование, уничтожение персональных

данных,  указанных   в   предоставленном   мною   пакете   документов   с

использованием  средств  автоматизации  и/или  без  использования   таких

средств, в  целях  принятия  решения  по  моему  заявлению  о  возмещении

расходов, понесенных на установку, замену, поверку приборов учета горячей

и холодной воды.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован(а),  что  могу  отозвать указанное согласие путем

представления  заявления  в  простой письменной форме об отзыве данного в

настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне  известны  последствия отзыва данного мной в настоящем заявлении

согласия на обработку персональных данных.

_________________   ___________________    ______________________________

     (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)