Приложение 4. Форма направления материала для лабораторной диагностики

Приложение 4
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-130/24П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 27-О
от 13.02.2024

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области"
вирусологическая лаборатория Н.Новгород,
ул. Кулибина, д. 11, тел. 433-76-10
наименование и адрес лаборатории

Форма направления
материала для лабораторной диагностики

	COVID-19			гриппа,			ОРВИ, микоплазмы (отметить		V	)
по договору, в рамках мониторинга, по предписанию (нужное подчеркнуть)
Наименование направляющего учреждения ______________________________ город/район __________________________________________________________ Контактный телефон ___________________________________________________ Ф.И.О. пациента _______________ пол: муж/жен _________ возраст __________ Адрес места жительства _______________________________________________ Место работы/учебы ___________________________________________________ Клинический диагноз <*>: ОРИ ВДП/ОРИ НДП/ГПЗ/Пневмония/Другой: _____________________________________________________________________ (Выбрать или указать другой диагноз)
Дата заболевания ________ Дата обращения ________ Дата смерти _________ Патологоанатомический диагноз ________________________________________ Материал для исследования: кровь, мазок из ротоглотки, мазок из носа, секционный материал (нужное подчеркнуть)
Показания для исследования: летальный случай/работники птицеводческих и животноводческих хозяйств/(нужное подчеркнуть) больной гриппом в межэпидемический период, беременность (срок ________ нед.), тяжелая, атипичная форма ОРВИ, гриппа, пневмонии, из очага групповой заболеваемости (учреждение _____________________________________________________) Сопутствующие заболевания и состояния: сахарный диабет/ВИЧ-инфекция/легочная патология/сердечно-сосудистая патология/ожирение/другое ____________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть, либо указать другое заболевание)
Эпидемиологический анамнез ________________________________________
Прививка от гриппа			__________/ (дата вакцинации)			_________/ (название вакцины)		____________________ (место проведения прививки)
Прием противовирусных препаратов за последние 14 дней: Неизвестно/Нет/Да __________________________________________________________________ (указать название препарата)

Дата и время сбора материала	Дата и час отправки материала в лабораторию	Дата и час доставки материала в лабораторию	Условия хранения, транспортирования материала	Качество доставленного материала

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ N _______________________ (заполняет лаборатория)

(выбрать) ПЦР, ИФА, РТГА ПЦР (секция): - левое легкое - правое легкое - селезенка - трахея - бронхи - лимфоузел - головной мозг	(лишнее зачеркнуть)		(выбрать)
	РНК вирусов: - SARS-CoV-2 - гриппа А (H1N1) - гриппа А (H1N1)pdm09 - гриппа А (Н3N2) - гриппа А /Н5N1/ - гриппа В - парагриппа 1 - 4 типа - РС-вирусов - риновирусов - коронавирусов - метапневмовирусов	ДНК вирусов: - аденовирусов - бокавирусов - микоплазмы пневмонии - хламидии пневмонии		Не обнаружено
				Обнаружено
			(указать положительные результаты, пробу секции)
			__________________ Дата выполнения исследования

Специалист, ответственный за отбор и доставку материала

___________

Специалист, выполнявший лабораторные исследования

________

<*> ОРИ ВДП - острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей, ОРИ НДП - острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей, ГПЗ - гриппоподобное заболевание.