Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области от 13 февраля 2024 г. N 315-130/24П/од/27-О "Об организации мониторинга циркуляции возбудителей острых респираторных заболеваний в 2024 году на территории Нижегородской области" (документ не действует)
- Приложение 5. Форма направления материала для лабораторной диагностики гриппа, ОРВИ, COVID-19 в рамках скринингового исследования
Приложение 5. Форма направления материала для лабораторной диагностики гриппа, ОРВИ, COVID-19 в рамках скринингового исследования
Приложение 5
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-130/24П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 27-О
от 13.02.2024
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области"
вирусологическая лаборатория Н.Новгород,
ул. Кулибина, д. 11. тел. 433-76-10
наименование и адрес лаборатории
Форма направления
материала для лабораторной диагностики гриппа, ОРВИ, COVID-19 в рамках скринингового исследования
Наименование направляющего учреждения ______________________________
город/район _________________________________________________________
Контактный телефон __________________________________________________
Ф.И.О. пациента _____________ пол: муж/жен _____________ возраст ______
Адрес места жительства ______________________________________________
Место работы/учебы _________________________________________________
Дата плановой госпитализации ________________________________________
Материал для исследования: мазок из носо-ротоглотки
Показания для исследования: скрининговое исследование
Эпидемиологический анамнез ________________________________________
|
Прививка от гриппа |
____________/ |
_________/ |
__________________ |
|
Прививка от COVID |
____________/ |
_________/ |
__________________ |
|
Дата и время сбора материала |
Дата и час отправки материала в лабораторию |
Дата и час доставки материала в лабораторию |
Условия хранения, транспортирования материала |
Качество доставленного материала |
|
|
|
|
|
|
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ N ____________ (заполняет лаборатория)
|
(выбрать) ПЦР |
(лишнее зачеркнуть) РНК вирусов: - SARS-CoV-2 - гриппа А (H1N1) - гриппа А (H1N1)pdm09 - гриппа А (Н3N2) - гриппа А /Н5N1/ - гриппа В - парагриппа 1 - 4 типа - РС-вирусов - риновирусов - коронавирусов - метапневмовирусов |
ДНК вирусов: - аденовирусов - бокавирусов |
(выбрать) |
|
|
|
Не обнаружено |
|||
|
|
|
|||
|
|
Обнаружено |
|||
|
(указать положительные результаты) | ||||
|
__________________ Дата выполнения исследования | ||||
|
Специалист, ответственный за отбор и доставку материала |
___________ |
Специалист, выполнявший лабораторные исследования |
________ |