Приложение 9. Форма внеочередного донесения на случай летального исхода при подозрении на грипп, ОРВИ

Приложение 9
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-130/24П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 27-О
от 13.02.2024

Форма внеочередного донесения
на случай летального исхода при подозрении на грипп, ОРВИ

N п/п	Эпид. номер, дата передачи	Медицинская организация	Ф.И.О.	Место прописки	Место фактического проживания	Пол	Возраст/дата рождения	Наличие беременности (да/нет, неделя)	Социальное положение	Место работы/учебы	Дата последнего посещения	Дата заболевания	Дата появления симптомов респираторного заболевания	Дата обращения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Место обращения	Клинические проявления	Сроки обращения за мед помощью с даты заболевания	Предварительный клинический диагноз	Проводились ли лабораторное обследование (дата, какое, результат)	Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью	Дата госпитализации	Сроки госпитализации с даты заболевания	Место госпитализации	Диагноз при поступлении в стационар	Проводил ось ли инструментальное обследование (какое, результат)	Проводились ли лабораторное обследование (дата, какое, результат)
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27

Проводилась ли прижизненная этиологическая диагностика, (дата направления на исследование, метод диагностики, дата получения результата)	Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема) на амбулаторном этапе	Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема) на госпитальном этапе	Проводилась ли патогенетическая терапия: какая?	Наличие сопутствующих заболеваний (какие)	Сведения о вакцинации против гриппа (дата вакцинации, название и серия вакцины)	Сведения о вакцинации против пневмококковой инфекции (дата вакцинации, название и серия вакцины)	Проведение ИВЛ (да/нет, сколько дней), указать дни	Дата смерти	На какой день с момента заболевания	На какой день с момента обращения за медицинской помощью
28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38

На какой день с момента госпитализации	Дата вскрытия (место)	Дата забора патологоанатомического материала для исследования, метод исследования, результаты исследования	Посмертный клинический диагноз	Предварительный патологоанатомический диагноз	Окончательный патологоанатомический диагноз	Проводилось ли комиссионное рассмотрение данного случая летального исхода заболевания гриппом (заключение комиссии)	Является ли данный случай случаем внебольничной летальности (нет/да, причина)	Дата и метод исследования в ФБУЗ ЦГиЭ	Вид материала (прижизненное, секционный мат-л)
39	40	41	42	43	44	45	46	47	48

Результаты исследования в ФБУЗ ЦГиЭ	Дата направления в референс-центр				Результаты исследования в референс-центре	Противоэпидемические мероприятия в очагах
	НИИ гриппа	НИИ вирусологии	"Вектор"	ЦНИИЭ
49	50	51	52	53	54	55