Приложение N 1. Заявление с просьбой предоставить единовременное поощрение за учебу на "4" и "5" по итогам промежуточной аттестации по окончании первого (второго) семестра

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки студентам,
обучающимся по программам среднего
профессионального и высшего
профессионального образования по
очной и заочной форме обучения
на основании заключенных договоров
о целевом обучении с администрацией
Пыщугского муниципального
округа Костромской области

Форма

                                В администрацию Пыщугского муниципального

                                               округа Костромской области

                                от ______________________________________

                                                   Фамилия, Имя, Отчество

                                проживающего (ей) по адресу _____________

                                _________________________________________

                                контактный телефон ______________________

                                адрес электронной почты _________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне  единовременное поощрение за учебу на "4" и

"5"  по  итогам  промежуточной  аттестации по окончании первого (второго)

семестра 20___-20___ учебного года в сумме 2000 рублей (с учетом НДФЛ).

     Денежные средства прошу перечислять на банковский счет _____________

______________________.

     Прилагаю документы:

     1) копия паспорта;

     2) копия идентификационного номера налогоплательщика (ИНН);

     3) копия страхового номера индивидуального лицевого счета гражданина

в  системе  обязательного  пенсионного  страхования  Российской Федерации

(СНИЛС);

     4)  копия   документа   о   зачислении   на   обучение   в   среднее

профессиональное или высшее учебное заведение;

     5) копия договора о целевом обучении гражданина;

     6) копия зачетной книжки, заверенная учебным заведением;

     7) выписка  кредитной  организации  с  указанием  расчетного счета и

(или) номера карты.

     "____" ________20__ года ______________ ____________________________

                                  подпись         расшифровка подписи

     Я __________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество заявителя

даю  согласие  на  получение, обработку и использование моих персональных

данных  в  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     "____" ________20__ года ______________ ____________________________

                                  подпись         расшифровка подписи