Приложение N 2. Заявление с просьбой предоставить компенсацию стоимости проезда к месту учебы и обратно к месту постоянного проживания

Приложение N 2
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки студентам,
обучающимся по программам среднего
профессионального и высшего
профессионального образования по
очной и заочной форме обучения
на основании заключенных договоров
о целевом обучении с администрацией
Пыщугского муниципального
округа Костромской области

Форма

                                В администрацию Пыщугского муниципального

                                               округа Костромской области

                                от ______________________________________

                                                   Фамилия, Имя, Отчество

                                проживающего (ей) по адресу _____________

                                _________________________________________

                                контактный телефон ______________________

                                адрес электронной почты _________________

                                Заявление

     Прошу предоставить мне компенсацию стоимости проезда к месту учебы и

обратно к месту постоянного проживания в сумме ____ рублей.

     Денежные средства прошу перечислять на банковский счет ____________

______________________.

     Прилагаю документы:

     1) копия паспорта;

     2) копия идентификационного номера налогоплательщика (ИНН);

     3) копия страхового номера индивидуального лицевого счета гражданина

в  системе  обязательного  пенсионного  страхования  Российской Федерации

(СНИЛС);

     4) справка об обучении в образовательной организации;

     5) подлинники проездных документов;

     6) выписку  кредитной  организации  с  указанием  расчетного счета и

(или) номера карты.

     "____" ________20__ года ______________ ____________________________

                                  подпись         расшифровка подписи

     Я __________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество заявителя

даю  согласие  на  получение, обработку и использование моих персональных

данных  в  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     "____" ________20__ года ______________ ____________________________

                                  подпись         расшифровка подписи