Приложение N 3. Форма бланка протокола (примерная) об административном правонарушении в отношении физических лиц

Приложение N 3
к постановлению местной администрации
муниципального образования город Петергоф
N 15 от 31.01.2024

            Форма бланка протокола (примерная)

            об административном правонарушении в отношении физических лиц

                          Местная администрация

                муниципального образования город Петергоф

                             Протокол N_____

                   об административном правонарушении

"_____"__________ 20 г.                           "___" часов "___" минут

_________________________________________________________________________

               (место составления протокола (полный адрес)

     Мною,_______________________________________________________________

                                     (должность)

местной администрации муниципального образования город Петергоф

_________________________________________________________________________

               (фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

     в соответствии со ст. 28.1, 28.2, ч. 6 ст. 28.3  Кодекса  Российской

Федерации  об  административных   правонарушениях   составлен   настоящий

протокол об административном правонарушении о том, что:

     Фамилия_____________________________________________________________

     Имя_________________________________________________________________

     Отчество____________________________________________________________

     Дата рождения_________________ Место рождения ______________________

     Гражданство:________________________________________________________

     Место регистрации: _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Место жительства: __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Номер телефона:_____________________________________________________

     Место работы учебы), должность: ____________________________________

     Семейное положение: ____________________ наличие иждивенцев ________

     Личность удостоверена по документу: ________ серия______ номер:_____

     Выдан(-о) кем и когда: _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения о привлечении к административной ответственности:__________

     ____________________________________________________________________

     Событие административного правонарушения:

     "____" ________________ 20______ г. в _____ час. ____ мин.,

     Место совершения административного правонарушения:  Санкт-Петербург,

г. Петергоф,_____________________________________________________________

(указать улицу, номер дома, при необходимости номер  квартиры  или  иного

объекта,   указывающего    на    место    совершения    административного

правонарушения)

     Гражданин(-ка):_____________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

     ____________________________________________________________________

              (описать событие административного правонарушения)

     Своими действиями ____________________ совершил(-а) административное

                       (фамилия, инициалы)

правонарушение,      предусмотренное ч. __________ ст. ___________ Закона

Санкт-Петербурга    от    12.05.2010    N 273-70   "Об   административных

правонарушениях в Санкт-Петербурге".

     Указанные  обстоятельства  подтверждаются   свидетелями/потерпевшими

правонарушения,   которым   разъяснены   их    права,       обязанности и

ответственность, предусмотренные ст. 51 Конституции Российской Федерации,

ст. 25.2, 25.6, 17.7, 17.9 КоАП РФ:

     Фамилия:________________ Имя:___________ Отчество __________________

     Место жительства (адрес) ___________________________________________

     ____________________________________________________________________

                 _______________________ ________________________________

                          Подпись               расшифровка подписи

     Фамилия:________________ Имя:___________ Отчество __________________

     Место жительства (адрес) ___________________________________________

     ____________________________________________________________________

                 _______________________ ________________________________

                          Подпись               расшифровка подписи

     В соответствии с  ч. 1  ст. 25.1  Кодекса  Российской   Федерации об

административных  правонарушениях  лицо,  в  отношении  которого  ведется

производство  по  делу   об   административном     правонарушении, вправе

знакомиться со всеми материалами дела,  давать  объяснения,  представлять

доказательства, заявлять ходатайства и отводы,  пользоваться  юридической

помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с

настоящим   Кодексом    Российской    Федерации    об    административных

правонарушениях.

     Согласно ст. 51 Конституции Российской  Федерации  никто  не  обязан

свидетельствовать  против  себя  самого,   своего   супруга     и близких

родственников, круг которых определяется федеральным законом.

     Русским языком владею (не владею). В услугах переводчика не нуждаюсь

(нуждаюсь). Права и обязанности мне разъяснены и понятны.

_________________________________________________________________________

    (подпись лица, привлеченного к административной ответственности)

     Объяснения  лица,  в   отношении   которого       возбуждено дело об

административном правонарушении:_________________________________________

_________________________________________________________________________

     К протоколу прилагается: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись   лица,   составившего    протокол    об    административном

правонарушении:

                 _______________________ ________________________________

                          Подпись               расшифровка подписи

     С протоколом ознакомлен(-а).

     Копию протокола об административном правонарушении получил(-а).

     "_____" _____________ 20_____ г. _____________ _____________________

                          (подпись лица, привлеченного к административной

                               ответственности, и расшифровка подписи)

     От подписи протокола/объяснений __________________ отказался (-лась)

     С протоколом ознакомлены:

     "_____"______________ 20____ года __________ (_____________________)

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

     "_____"______________ 20____ года __________ (_____________________)

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)