Приложение N 5. Форма бланка протокола (примерная) об административном правонарушении в отношении должностных лиц

Приложение N 5
к постановлению местной администрации
муниципального образования город Петергоф
N 15 от 31.01.2024

           Форма бланка протокола (примерная)

           об административном правонарушении в отношении должностных лиц

                          Местная администрация

                муниципального образования город Петергоф

    198510, Санкт-Петербург, г. Петергоф, ул. Самсониевская, д. 3,

                          тел. (812)450-54-18

                             Протокол N_____

                   об административном правонарушении

"_____"__________ 20 г.                           "___" часов "___" минут

_________________________________________________________________________

               (место составления протокола (полный адрес)

     Мною,_______________________________________________________________

                               (должность)

местной администрации муниципального образования город Петергоф

     ____________________________________________________________________

            (фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

     в соответствии со ст. 28.1, 28.2, ч. 6 ст. 28.3  Кодекса  Российской

Федерации  об  административных   правонарушениях   составлен   настоящий

протокол об административном правонарушении о том, что:

     Фамилия_____________________________________________________________

     Имя_________________________________________________________________

     Отчество____________________________________________________________

     Дата рождения_________________ Место рождения ______________________

     ____________________________________________________________________

     Гражданство:________________________________________________________

     Место регистрации: _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Место жительства: __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Номер телефона: ____________________________________________________

     Место работы, должность, (род занятий) _____________________________

     Сведения об имеющейся записи в ЕГРИП _______________________________

     Семейное положение: _________________ наличие иждивенцев ___________

     Личность  удостоверена по документу: _____ серия _____ номер: ______

     Выдан(-о) кем и когда: _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения о привлечении к административной ответственности: _________

     ____________________________________________________________________

     Событие административного правонарушения:

     "____" ________________ 20______ г. в _____ час. ____ мин. ,

     Место совершения административного правонарушения:  Санкт-Петербург,

г. Петергоф, ____________________________________________________________

________ (указать улицу, номер дома, при необходимости номер квартиры или

иного  объекта,  указывающего  на  место   совершения   административного

правонарушения)

     Являясь должностным лицом, в  связи  с  неисполнением  /ненадлежащим

исполнением своих должностных обязанностей допустил(-а) Гражданин  (-ка):

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

           (описать событие административного правонарушения)

     Своими действиями ____________________ совершил(-а) административное

                       (фамилия, инициалы)

правонарушение, предусмотренное частью ________ статьи ___________ Закона

Санкт-Петербурга   от   12.05.2010    N 273-70    "Об    административных

правонарушениях в Санкт-Петербурге".

     Указанные  обстоятельства  подтверждаются   свидетелями/потерпевшими

правонарушения,   которым   разъяснены   их    права,       обязанности и

ответственность, предусмотренные ст. 51 Конституции Российской Федерации,

ст. 25.2, 25.6, 17.7, 17.9 КоАП РФ:

     Фамилия:________________ Имя:___________ Отчество __________________

     Место жительства (адрес) ___________________________________________

     ____________________________________________________________________

                 _______________________ ________________________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)

     Фамилия:________________ Имя:___________ Отчество __________________

     Место жительства (адрес) ___________________________________________

     ____________________________________________________________________

                 _______________________ ________________________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)

     В соответствии с  ч. 1  ст. 25.1  Кодекса  Российской   Федерации об

административ