Приложение N 1. Заявка на получение поручительства/независимой гарантии Гарантийного фонда Владимирской области по кредитному договору

Приложение N 1
к Порядку предоставления
поручительств Гарантийным фондом
Владимирской области в рамках
Механизма гарантийной поддержки
без повторного андеррайтинга

                                ЗАЯВКА

   на получение поручительства/независимой гарантии Гарантийного фонда

             Владимирской области по кредитному договору

г. Владимир                                   "___" ____________ 20___ г.

_________________________________________________________________, в лице

______________________________________________, действующего на основании

____________________________________, просит рассмотреть заявку на выдачу

поручительства/гарантии в соответствии со следующими параметрами:

1.	Основные параметры поручительства/гарантии и обеспечиваемого обязательства
1.1.	Вид поручительства/гарантии
1.2.	Сумма поручительства/гарантии
1.3.	Срок поручительства/гарантии
1.4.	Желаемая периодичность уплаты вознаграждения по поручительству/гарантии <1>	Единовременно/ежеквартально/ежемесячно/1 раз в полгода
1.5.	Сумма кредита
1.6.	Срок кредита
1.7.	Структура предоставляемого обеспечения исполнения обязательств (залог, поручительство)	Укажите перечень имущества, передаваемого в залог; наименование залогодателей; наименование или ФИО, ИНН поручителей (кроме Фонда)
1.8.	Финансовая организация-партнер, предоставляющая кредит (наименование)
1.9.	Контактное лицо в Финансовой организации-партнере (ФИО, должность, контактный телефон, адрес электронной почты)
2.	Сведения о Заемщике и финансируемом проекте
2.1.	Полное наименование Заемщика с указанием организационно-правовой формы (если применимо)
2.2.	ИНН Заемщика
2.3.	ОГРН/ОГРНИП Заемщика
2.4.	Принадлежность к группе компаний (если принадлежит, указать наименование группы, наименования участников группы с указанием ИНН/ОГРН)
2.5.	Информация о компаниях, образующих с Заявителем группу связанных предприятий (юридически аффилированным или связанным экономически)
2.6.	Сведения о бенефициарном(ых) владельце(ах) <2> (в случае наличия бенефициарного владельца, указать ФИО, ИНН и заполнить сведения о бенефициарном владельце (на каждого бенефициарного владельца по приложенной форме))
2.7.	Основной вид деятельности Заемщика (с указанием ОКВЭД)
2.8.	Место регистрации Заемщика
2.9.	Адрес местонахождения, местонахождение постоянно действующих органов управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени Заемщика (если применимо)
2.10.	Применяемая Заемщиком система налогообложения (общая, упрощенная, ЕНВД, патент и пр.)
2.11.	Среднесписочная численность сотрудников Заемщика за последний календарный год
2.12.	Численность сотрудников Заемщика на дату подачи настоящей заявки
2.13.	Контактное лицо Заемщика для решения вопросов, связанных с выдачей поручительства (ФИО, адрес электронной почты, телефон)
3.	Краткое описание финансируемого проекта:
3.1.	Цель проекта/кредитного договора
3.2.	Этапы реализации
3.3.	Сроки реализации
3.4.	Описание продукции проекта (результат)
3.5.	Общая стоимость проекта (не менее ___ млн. руб. и не более ___ млн. руб.)
4.	Социальная значимость финансируемого проекта:
4.1.	Количество планируемых к поддержанию, созданию и модернизации высокопроизводительных рабочих мест (если применимо)	Необходимо указать количество или привести ссылку на пункт бизнес-плана/ТЭО, в котором отражена данная информация
5.	Сведения для предоставления Поручительства в рамках гарантийной поддержки без андеррайтинга Фонда (Механизма):
5.1.	Клиентский сегмент, присвоенный Заемщику Банком
5.2.	Кредитный продукт, предоставляемый Заемщику Банком
5.3.	Название Модели
5.4.	Значение утвержденного Банком Заемщику Рейтинга
5.5.	Дата утверждения Рейтинга
5.6.	Имеет ли Заемщик просроченную задолженность по начисленным налогам, сборам, соответствующим пеням и штрафам, превышающую 50 тыс. рублей? (Да/Нет)
5.7.	Имеет ли Заемщик задолженность перед работниками (персоналом) по заработной плате более 3 месяцев? (Да/Нет)
5.8.	По обязательствам Заемщика Банком проводилась или проводится реструктуризация (в определении подпункта 3.7.2.2 Положения Банка России от 28.06.2017 N 590-П "О порядке формирования кредитными организациями резервов на возможные потери по ссудам, ссудной и приравненной к ней задолженности"), не связанная с изменением процентной ставки? (Да/Нет)
5.9.	Составляет ли доля доходов Заемщика от деятельности в сфере торговли по итогам предыдущего календарного года не менее 70% в общей сумме доходов Заемщика?

     Настоящим Заемщик выражает свое ____________________________________

(согласие/несогласие)    на  получение  Гарантийным  фондом  Владимирской

области  (далее  -  ГФ  ВО)  кредитного  отчета Заемщика в бюро кредитных

историй  в  соответствии  с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях",  сформированного  на  основании  кредитной  истории

Заемщика,     с    целью    верификации    сделки    по    предоставлению

Гарантии/Поручительства.  Согласие  действует  в течение шести месяцев со

дня подписания.

     Настоящим Заемщик выражает свое ____________________________________

(согласие/несогласие)  на  предоставление в Гарантийный фонд Владимирской

области   информации  (документов)  о  Заемщике  (сведений  (документов),

необходимых  для  (идентификации),  согласие  на  обработку  персональных

данных  Заемщика  ГФ  ВО,  а также другой необходимой информации, включая

сведения  и документы, составляющие банковскую тайну, для решения вопроса

о предоставлении Гарантии/Поручительства.

     Настоящим  Заемщик подтверждает, что в отношении него или участников

(акционеров)  Заемщика  (физических,  юридических  лиц) отсутствуют факты

завершенных    исполнительных    производств   по  причине  невозможности

установления  его  местонахождения  или  отсутствия  у  него имущества на

сумму, в совокупности превышающую 10000 (десять тысяч) рублей.

     В случае получения Гарантии/Поручительства Заемщик обязуется:

     -  в течение всего срока действия Гарантии/Поручительства не позднее

4    рабочих    дней    с    момента    внесения  дополнений/изменений  в

правоустанавливающие  и  иные  документы,  необходимые  для идентификации

(ранее    направленные   ГФ  ВО),  предоставить  соответствующим  образом

заверенные их копии ГФ ВО;

     -  содействовать  сотрудникам  ГФ  ВО при проведении ими проверочных

мероприятий    в   отношении  Заемщика,  включая,  но  не  ограничиваясь,

следующим:

      предоставление  информации  и  документов  (копий  документов)  по

        запросу уполномоченных сотрудников ГФ ВО;

      предоставление доступа на  объекты,  принадлежащие  Заемщику,  для

        проведения мероприятий по контролю.

     Настоящим Заемщик подтверждает:

     -  что  его  постоянно  действующий орган управления либо иной орган

или  лицо,  имеющие  право  действовать  от  имени  юридического лица без

доверенности,  фактически  располагаются  по  указанному  в п. 2.8 Заявки

адресу    и    в    случае    получения  независимой  гарантии/банковской

гарантии/Поручительства  обязуется  в  течение всего срока ее действия не

позднее  3  рабочих  дней  с  момента  изменения адреса уведомить о новом

адресе ГФ ВО;

     -  согласие  на  уплату  вознаграждения по договору поручительства в

размере, установленном внутренними нормативными документами Фонда;

     -  в  отношении  Заемщика не применяются процедуры несостоятельности

(банкротства),  в  том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее

управление,    конкурсное    производство    либо    аннулирование    или

приостановление  действия  лицензии (в случае, если деятельность подлежит

лицензированию), если иное не предусмотрено законом;

     -  не  является  нерезидентом Российской Федерации (в соответствии с

законодательством    Российской  Федерации  о  валютном  регулировании  и

валютном контроле);

     -  что  не  допускал в течение предшествующих подаче заявки трех лет

порядок  и  условия  оказания поддержки (в том числе не нарушал условия о

целевом использовании средств поддержки);

     -    не    находится  в  стадии  ликвидации  или  реорганизации;  не

осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного бизнеса;

не    является  участником  соглашений  о  разделе  продукции,  кредитной

организацией,  страховой  организацией  (за  исключением  потребительских

кооперативов),    инвестиционным   фондом,  негосударственным  пенсионным

фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

     Настоящим    Заемщик  подтверждает,  что  Банк-партнер  подтверждает

наличие  в  Банке-партнере  согласий  на  обработку  персональных  данных

Заемщика.

     Настоящим   Банк-партнер  подтверждает,  что  Заемщик  соответствует

требованиям  ст. 4,  пп. 2, 3, 5 ст. 14 Федерального закона от 24.07.2007

N 209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации"    <3>   и  деятельность  Заемщика  признана  Банком-партнером

реальной  в  соответствии  с  приложением N 4 к Положению Банка России от

28.06.2017  N 590-П  "О  порядке  формирования  кредитными  организациями

резервов  на  возможные  потери  по  ссудам, ссудной и приравненной к ней

задолженности".

(для юридических лиц)

Полное наименование организации, включая полную организационно - правовую

форму: __________________________________________________________________

Адрес:

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

телефон/факс: ___________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Паспортные данные:

Серия: __________________________________________________________________

Номер: __________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Место выдачи: ___________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Все   предоставленные   документы  и  сведения  являются  достоверными  и

действительными.

Приложения:

- документы для  рассмотрения  вопроса  о  предоставлении  поручительства

Фонда.

От Заемщика:

_________________________________________________________________________

              (полное наименование организации Заемщика)

Генеральный директор/директор

____________________(________________________)

м.п.

От Банка-партнера:

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование Банка-партнера)

Уполномоченный сотрудник Банка-партнера:

______________________________________________

           должность сотрудника

____________________(________________________)

_____________________________

     <1>  По  Поручительству  рассрочка  уплаты  вознаграждения  возможна

только по согласованию с Банком-партнером и Фондом.

     <2>  Физическом  лице,  которое  в конечном счете прямо или косвенно

(через    третьих    лиц)  владеет  (имеет  преобладающее  участие  более

25 процентов   в  капитале)  клиентом  -  юридическим  лицом  либо  имеет

возможность контролировать действия клиента.

     <3>    Банком-партнером    надлежащим   образом  проведена  проверка

Заемщика, в т.ч. собран комплект документов.

                СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ <4>

	Наименование клиента
1.	Данные бенефициарного владельца. Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25% в капитале) клиентом - юридическим лицом, либо имеет возможность контролировать действия клиента. В случае, если бенефициарный владелец не выявлен, бенефициарным владельцем может быть признан единоличный исполнительный орган клиента
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество (при наличии)
1.4	ИНН (при наличии)
1.5	Дата рождения
1.6	Место рождения
2. Нужное отметить знаком V	Гражданин Российской Федерации				Иностранный гражданин												Лицо без гражданства
3.	Документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации
3.1	Вид документа, удостоверяющего личность
3.2	Серия				3.3. Номер													3.4. Дата выдачи
3.5	Наименование органа, выдавшего документ
3.6	Код подразделения (при наличии)
4.	Документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства
4.1	Вид документа
4.2	Номер документа
4.3	Дата выдачи
4.4	Кем выдан
4.5	Срок действия (при наличии)
5.	Данные миграционной карты
5.1	Серия
5.2	Номер карты
5.3	Дата начала срока пребывания
5.4	Дата окончания ср. пребывания
6.	Документ, подтверждающий право нахождения иностранного гражданина или лица без гражданства на территории Российской Федерации
6.1	Наименование документа
6.2	Серия
6.3	Номер
6.4	Кем выдан
6.5	Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
6.6	Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
7.	Адрес места жительства иностранного гражданина
7.1	Страна

7.1	Населенный пункт
7.3	Наименование улицы
7.4	Номер дома (владение)				7.5. Корпус (строение)														7.6. Квартира
8.	Адрес места жительства или места пребывания в Российской Федерации
8.1	Область (республика, край)			(место жительства)											(место пребывания)
8.2	Район
8.3	Населенный пункт
8.4	Наименование улицы
8.5	Номер дома (владения)
8.6	Корпус (строение)
8.7.	Квартира
9.	Почтовый адрес
9.1	Почтовый индекс
9.2	Область (республика, край)
9.3	Район
9.4	Населенный пункт
9.5	Наименование улицы
9.6	Номер дома (владения)				9.7. Корпус (строение)														9.8. Квартира
10.	Является ли Российским, Иностранным или Международным публичным должностным лицом (РПДЛ/ИПДЛ/МПДЛ) либо его близким родственником или представителем. В случае положительного ответа необходимо указать должность, организацию и страну, а также при необходимости степень родства и ФИО (если иное не вытекает из национального обычая) РПДЛ/ИПДЛ/МПДЛ в случае родства																				Да (__) Нет (__)
	Контактный телефон (адрес электронной почты)

________________________   ___________   ____________________ М.П.

(должность руководителя)    (подпись)            (ФИО)

_____________________________

     <4>    Сведения    могут  быть  предоставлены  по  форме  Банка  при

обязательном наличии запрашиваемой ГФ ВО информации в анкете Банка.