Приложение N 4. Заявление о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ",
о признании утратившими силу отдельных нормативных
правовых актов", утвержденному постановлением
администрации городского округа Большой Камень
от 22 марта 2024 г. N 907

                         В администрацию городского округа Большой Камень

                         от кого ________________________________________

                                (сведения о лице, планирующем осуществить

                                             земляные

                                 ________________________________________

                                  работы. Наименование юридического лица,

                                                         ИНН, юридический

                                 ________________________________________

                                               и почтовый адреса, Ф.И.О.,

                                      дата и место рождения руководителя;

                                 ________________________________________

                                       телефоны, Ф.И.О. физического лица,

                                                серия, номер, когда и кем

                                 ________________________________________

                                 выдан документ, удостоверяющий личность,

                                 ________________________________________

                                                 адрес места регистрации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ

                          от ___________ N ______

по адресу:

________________________________________________________________________.

                 (место производства земляных работ)

     Прошу закрыть разрешение (ордер) на проведение земляных работ

от _____________ N _______.

Работы на объекте выполнены. Благоустройство восстановлено в соответствии

с планом восстановления благоустройства и озеленения.

Обратная засыпка траншеи выполнена _____________________________________,

                                        (материал обратной засыпки)

коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи

________________________________________________________________________.

Щебеночное основание выполнено ____________________________________ (см),

                                          (фракция, толщина)

коэффициент уплотнения щебеночного основания

________________________________________________________________________.

Асфальтобетонное покрытие выполнено:

нижний слой

________________________________________________________________________,

                 (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

верхний слой

________________________________________________________________________,

                (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

Качество асфальтобетонного покрытия соответствует СП 82.13330.2016. "Свод

правил.   Благоустройство    территорий.    Актуализированная    редакция

СНиП III-10-75".

Работы на объекте выполнены в соответствии   с согласованной    проектной

документацией.

Нарушенное благоустройство территории восстановлено     в полном объеме с

восстановлением нарушенного в процессе производства работ покрытия   улиц

_____ кв. м, тротуара, проезда, площадки, дворовой территории _____ кв. м

(асфальтобетон, бетонная     плитка    "брусчатка",    другое - указать),

озелененных территорий _____ кв. м, гравийного покрытия _____ кв. м.

Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):

    В (наименование подразделения +-+      Почтовым отправлением +-+

  органа местного самоуправления) +-+                            +-+

      КГАУ "МФЦ Приморского края" +-+         Электронной почтой +-+

   В форме электронного документа +-+

     Заявитель: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.)

     Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.

М.П.

                                                           СОГЛАСОВАНО<2>

                                       Правообладатель земельного участка

                                       кадастровый N ____________________

                                       (представитель правообладателя):

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (должность, N и дата выдачи

                                         доверенности, подпись, Ф.И.О.)

______________________________

<2> В случае отказа в согласовании необходимо приложить    обосновывающие

пояснения (материалы)