Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Губернатора
Хабаровского края
от 21 марта 2024 г. N 153-р

"УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
Губернатора Хабаровского края
от 17 июня 2013 г. N 273-р

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению медалью Хабаровского края "За доблесть в специальной военной операции"

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________

____________________________________________________________________

2. Пол _____________________ 3. Дата рождения ______________________

                                                (число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

5. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) _____

____________________________________________________________________

6. Место    службы    (постоянной    дислокации     добровольческого

формирования) ______________________________________________________

7. Должность, звание*(1) ___________________________________________

8. Срок службы (пребывания в добровольческом формировании) _________

____________________________________________________________________

9. Характеристика   представляемого   к   награждению  с   указанием

конкретных заслуг в боевых операциях, связанных с выполнением  задач

специальной   военной  операции  на  территориях  Украины,  Донецкой

Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Запорожской

области и Херсонской области: ______________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура ________________________________________________________

                (инициалы, фамилия представляемого к награждению)

представляется к награждению медалью Хабаровского края "За  доблесть

в специальной военной операции" по инициативе: _____________________

                                             (фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

(последнее при наличии) командира воинской части, в которой проходит

     (проходил) службу представляемый к награждению (командира

    добровольческого формирования, в составе которого пребывает

   (пребывал) представляемый к награждению), реквизиты обращения)

Должность*(2)
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
	МП

"____" __________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО

Председатель комиссии по наградам Хабаровского края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
	МП

"____" __________ 20___ г.

___________

*(1) Указываются воинская должность, воинское звание военнослужащего или лица, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании, созданном в соответствии с Федеральным законом от 31 мая 1996 г. N 61-ФЗ "Об обороне", либо должность, специальное звание полиции лица, проходящего (проходившего) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации.

*(2) Указывается должность лица (руководителя органа), обратившегося в соответствии с частью 1 статьи 14 Закона Хабаровского края от 30 января 2013 г. N 258 "О наградах Хабаровского края" к Губернатору края с ходатайством о награждении медалью Хабаровского края "За доблесть в специальной военной операции"."