Приложение N 4. Регламент маршрутизации пациентов с ОКС, жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости на территории Амурской области

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения Амурской области
от 22 февраля 2024 г. N Пр-153

Регламент
маршрутизации пациентов с ОКС, жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости на территории Амурской области (далее - Регламент)

I. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с ОКС

1. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи больным с ОКС.

При обращении пациента в службу скорой медицинской помощи (далее - СМП) с жалобами на боль в груди или боль в области сердца, фельдшер по приему и передаче вызовов уточняет информацию для формирования повода к вызову (в экстренной форме, неотложной форме).

По прибытии на вызов врач/фельдшер бригады СМП обязан уточнить:

а) начало болевого синдрома;

б) характер боли;

в) локализацию боли (за грудиной, в сердце, в левой руке, под левой лопаткой или в межлопаточной области);

г) наличие в анамнезе ИБС, гипертонической болезни, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;

д) имеется ли на руках ранее снятая ЭКГ;

е) предшествующая терапия.

Догоспитальная оценка и маршрутизация пациента с ОКС осуществляется бригадами СМП в соответствии Алгоритмами ведения пациента при установлении диагноза ОКС без подъема сегмента ST, Алгоритм ведения пациента при установлении диагноза ОКС с подъемом сегмента ST, утвержденными приложением N 1 - 2 к настоящему Регламенту.

Оказание медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе осуществляется согласно разделов "Алгоритм действий врача/фельдшера станции СМП при установлении диагноза ОКС с подъемом сегмента ST", утвержденным приложением N 3 к настоящему Регламенту, "Алгоритм действий врача/фельдшера станции СМП при установлении диагноза ОКС без подъема сегмента ST", утвержденным приложением N 4 к настоящему Регламенту.

Доставка больных с ОКС осуществляются бригадами СМП согласно схемам маршрутизации и госпитализации больных с ОКС в РСЦ и ПСО в соответствии с приложением N 5 к настоящему Регламенту.

1.1. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи больным с ОКС со стойким подъемом сегмента ST.

При оказании помощи больным с ОКС со стойким подъемом сегмента ST необходимо соблюдение следующих показателей: интервал "прием вызова

СМП - прибытие бригады СМП" не более 20 минут; интервал "первый медицинский контакт бригады СМП - регистрация ЭКГ" не более 10 минут; интервал "постановка диагноза ОКС с подъемом сегмента ST (время регистрации ЭКГ) - тромболитическая терапия (далее - ТЛТ)" не более 10 минут; доля ТЛТ на догоспитальном этапе при невозможности провести чрескожное коронарное вмешательство (далее - ЧКВ) в течение 120 минут после постановки диагноза не менее 90%.

1.1.1. При возможности доставки пациента с ОКС с подъемом сегмента ST в течение 120 минут от первого медицинского контакта до ЧКВ-центра, больной транспортируется бригадой СМП в ЧКВ-центр согласно приложению N 5 к настоящему Регламенту с оформлением контрольного листа принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о направлении больного с ОКС на ЧКВ согласно приложению N 6 к Регламенту;

1.1.2. При невозможности доставки пациента с ОКС с подъемом сегмента ST в течение 120 минут от первого медицинского контакта до ЧКВ-центра, транспортировка в ПСО/РСЦ осуществляется по территориальному распределению согласно приложению N 5 к настоящему Регламенту;

1.1.3. Бригада СМП оповещает дежурную службу ПСО/РСЦ о транспортировке больного с подозрением на ОКС со стойким подъемом сегмента ST, сообщает ориентировочное время довоза. В сопроводительной документации бригада СМП отмечает время приема вызова, время прибытия бригады к больному, время передачи больного в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с ОКС, а в случае проведения тромболитической терапии - время ее начала.

1.1.4. Пациенты с ОКС со стойким подъемом сегмента ST доставляются в ЧКВ-центр при наличии показаний к ЧКВ, отсутствии противопоказаний к транспортировке в РСЦ, наличии письменного согласия пациента (законного представителя, доверенного лица) на проведение данной манипуляции.

1.1.5. Транспортировка больного с ОКС со стойким подъемом сегмента ST бригадой СМП осуществляется непосредственно в рентгеноперационную или блок интенсивной терапии кардиологического отделения, минуя приемно-диагностическое отделение.

1.2. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи больным с ОКС без стойкого подъема сегмента ST: транспортировка пациента в ПСО/РСЦ осуществляется по территориальному распределению согласно приложению N 5 к настоящему Регламенту.

2. Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с ОКС.

2.1. При поступлении больного в приемно-диагностическое отделение:

2.1.1. В порядке самообращения медицинский персонал приемного отделения медицинской организации немедленно ставит в известность дежурного врача кардиологического отделения для больных с ОКС о поступлении такого больного, выполняет электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в течение 10 минут и обеспечивает венозный доступ. Больной должен находиться на лежачей каталке.

2.1.2. Бригадой скорой и неотложной медицинской помощи:

2.1.2.1. Со стойким подъемом сегмента ST, а также с ОКС без подъема сегмента ST очень высокого риска пациент минуя приемно-диагностическое отделение, доставляется непосредственно в рентгеноперационную.

2.1.2.2. Без подъема сегмента ST высокого и среднего риска пациент, минуя приемно-диагностическое отделение, доставляется непосредственно в кардиологическое отделение для больных с ОКС, где незамедлительно осматривается дежурным кардиологом или врачом блока интенсивной терапии и реанимации (БИТР), который принимает решение о госпитализации больного в отделение. При исключении диагноза ОКС решение о дальнейшем лечении пациента принимает врач приемного отделения совместно с дежурным кардиологом ПСО/РСЦ.

2.1.3. В случае доставки бригадой скорой и неотложной медицинской помощи или самостоятельного обращения пациента с ОКС в непрофильную для оказания помощи при ОКС медицинскую организацию, после уточнения риска неблагоприятного исхода, пациент направляется в ПСО или РСЦ согласно приложению N 5 к настоящему Регламенту незамедлительно.

2.2. В медицинской карте стационарного больного ОКС должна в обязательном порядке содержаться следующая информация:

время поступления больного в медицинскую организацию;

время начала заболевания (со слов больного или сопровождающих);

при доставке бригадами СМП: время поступления вызова, время прибытия бригады на вызов (в сопроводительном листе СМП);

время регистрации ЭКГ;

план лечения больного с обоснованием выбора метода реваскуляризации;

время начала ТЛТ (если проводилось), препарат, доза, схема введения;

эффективность ТЛТ;

время начала ЧКВ, время раздутия баллона в артерии.

2.3. При невозможности оказания высокотехнологичной помощи в медицинских организациях Амурской области пациент направляется в Федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России с предварительной заочной консультацией с определением сроков и метода реваскуляризации.

2.4. После стационарного этапа больные из ПСО и РСЦ, перенесшие ОКС, направляются на реабилитацию и долечивание в ГАУЗ АО "Больница восстановительного лечения" согласно приказам Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 N 788н, министерства здравоохранения Амурской области от 27.12.2022 N 942.

2.5. При выписке из стационара пациенту на руки выдается эпикриз с указанием динамики состояния, данных лабораторных и инструментальных исследований, проведённого лечения и рекомендации по дальнейшему лечению и динамическому наблюдению.

2.6. Выписной эпикриз стационарного больного передается в медицинские организации в день выписки по электронной почте (VipNet).

2.7. В медицинской организации, территориально расположенной по месту проживания пациента, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (согласно участково-территориального принципа):

2.7.1. В день выписки из стационара, пациент, перенесший инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, ЧКВ со стентированием, обеспечивается льготными лекарственными препаратами в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.09.2022 N 639н.

2.7.2. В течение 3 рабочих дней после выписки из стационара за всеми пациентами, перенесшими инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, устанавливается диспансерное наблюдение для реализации комплекса мер по вторичной профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, своевременной коррекции терапии и повышения приверженности к лечению. Периодичность обследования и наблюдения осуществляется согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н.

2.8. Контроль качества оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме осуществляется на всех этапах оказания помощи согласно чек-листам контроля качества медицинской помощи при ОКС в соответствии с приложениями N 7 - 9 к настоящему Регламенту.

Оказание специализированной медицинской помощи пациентам в иных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при ОКС: В случае если ОКС с подъемом сегмента ST развился у пациента в стационаре, не имеющем в структуре отделение РХМДиЛ, пациент должен быть перегоспитализирован в течение 30 минут для проведения КАГ и ЧКВ в соответствии со схемой маршрутизации. Если расчетное время перевода для КАГ и ЧКВ от момента постановки диагноза до проведения проводника в ИСА превышает 120 минут и, если от начала симптомов прошло не более 12 часов, пациенту показано проведение ТЛТ на месте с последующей госпитализацией в РСЦ или ПСО, имеющее в структуре отделение РХМДиЛ.

В случае нетранспортабельности пациента, дежурный терапевт или реаниматолог в течение первого часа докладывает о поступлении больного дежурному кардиологу ДКДЦ с целью коррекции лечения, определения возможности и сроков транспортировки в специализированное отделение. Телемедицинские консультации проводятся ежедневно до стабилизации состояния и перевода в ЧКВ-центр.

3. Порядок перевода пациентов с ОКС из ПСО в РСЦ.

Необходимым условием перевода в РСЦ является согласие пациента на проведение КАГ с возможным выполнением ЧКВ.

3.1. Показания к переводу больных из ПСО в РСЦ (Коды по МКБ-10: I20.0, I21, I22):

3.1.1. ОКС с подъемом сегмента ST

3.1.1.1. пациенты, доставленные в ПСО после проведенной ТЛТ с ЭКГ-признаками (эффективность ТЛТ оценивается через 60-90 минут от начала проведения ТЛТ:

неэффективной ТЛТ направляются в РСЦ незамедлительно;

эффективной ТЛТ направляются в РСЦ через 2-24 часа от момента проведения ТЛТ;

3.1.1.2. пациенты, доставленные в ПСО в пределах первых 12 часов от момента начала симптомов, и которым ТЛТ противопоказана, направляются в РСЦ незамедлительно;

3.1.1.3. пациенты, доставленные в ПСО в пределах 12-24 часов от момента начала симптомов, направляются в РСЦ незамедлительно;

3.1.1.4. пациенты, доставленные позднее 24 часов от начала симптомов - при рецидивирующем болевом синдроме, наличии жизнеугрожающих желудочковых аритмий, при наличии признаков острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность);

3.1.1.5. больные, перенесшие инфаркт миокарда, с клиникой ранней постинфарктной стенокардии.

3.1.2. ОКС без подъема сегмента ST:

3.1.2.1. больные очень высокого риска (рефрактерная стенокардия, жизнеугрожающие желудочковые аритмии, острая сердечная недостаточность - кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность), направляются в РСЦ незамедлительно;

3.1.2.2. больные высокого риска (повышение сердечных тропонинов, динамические изменения сегмента ST и/или зубца T на ЭКГ, количество баллов по шкале GRACE> 140), направляются в РСЦ в течение 24 часов от момента поступления в ПСО;

3.1.2.3. больные среднего риска (имеющие по шкале GRACE 108-140 баллов, при сахарном диабете, при ХБП с рСКФ <40 мл/мин) в течение 72 часов от момента поступления в ПСО;

3.1.2.4. больные низкого риска (количество баллов по GRACE <108 баллов) в случае подтверждения ишемии данными ЭКГ, холтеровского мониторирования, нагрузочных тестов, направляются в РСЦ после получения результатов соответствующего обследования.

3.2. Перевод осуществляется транспортом СМП/ТЦМК, после консультации специалистами РСЦ (телемедицина, заочная консультация) и по согласованию с заведующим отделением РСЦ или дежурным кардиологом. Заявка на транспортировку согласуется руководителем медицинской организации или его заместителем с диспетчером ТЦМК ежедневно с 8:00 до 8:30.

3.2.1. Транспортировка из ПСО г. Райчихинск в РСЦ осуществляется силами медицинской организации, в которой организовано ПСО.

3.2.2. Транспортировка из ПСО г. Тында, г. Зея в РСЦ осуществляется силами ТЦМК.

3.2.3. Транспортировка из учреждений с ограниченной транспортной доступностью осуществляется в РСЦ минуя ПСО силами ТЦМК (санитарной авиацией).

Перечень муниципальных образований с ограниченной (сезонной) транспортной доступностью:

ГБУЗ АО "Сковородинская центральная районная больница"

ГБУЗ АО "Магдагачинская районная больница"

ГБУЗ АО "Селемджинская районная больница"

3.3. Перечень обследований при направлении на отсроченное ЧКВ в РСЦ: ЭКГ в динамике; биохимические маркеры некроза миокарда (сердечный Тропонин); общеклинические исследования крови и мочи; биохимические исследования крови (включая глюкозу крови, креатинин, билирубин, АЛТ, общий холестерин, ХС-ЛПНП, триглицериды, калий); показатели коагулограммы; ЭХО-КГ; R-графия органов грудной клетки.

4. Руководителям медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Амурской области, на базе которых развернуты РСЦ/ПСО обеспечить предоставление отчетов согласно приложения N 10 к настоящему Регламент в сроки утвержденные пунктами 3 - 4 настоящего приказа.

II. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости

1. Госпитализация пациентов по экстренным показаниям с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости осуществляется бригадами СМП согласно приложению N 5 к настоящему Регламенту.

2. В случае доставки бригадой СМП пациента с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости в непрофильную для оказания помощи медицинскую организацию, после уточнения риска неблагоприятного исхода, пациент направляется в ПСО или РСЦ согласно приложению N 5 к настоящему Регламенту.

3. В случае нетранспортабельности пациента, дежурный терапевт или реаниматолог в течение первого часа докладывает о поступлении больного дежурному кардиологу ДКДЦ с целью коррекции лечения, определения возможности и сроков транспортировки в специализированное отделение. В последующем консультации осуществляются ежедневно до момента транспортировки в РСЦ/ПСО.

4. При невозможности доставки пациента, которому определены показания для установки временного электрокардиостимулятора, в медицинскую организацию, имеющую ангиографическую установку, дежурный врач согласует выездную консультацию специалиста сердечно-сосудистого хирурга с диспетчером ТЦМК.