Приложение N 1. Заявка на выдачу квалифицированного сертификата ключа электронной подписи Пермской таможни

Приложение N 1
к Порядку
электронного информационного
взаимодействия Пермской таможни
с иными органами исполнительной
власти и организациями

                                                                    ФОРМА

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                            Начальник Пермской таможни специальное звание

                                              ______________ И.О. Фамилия

                                            "___" ______________ 20___ г.

                                 Заявка

             на выдачу квалифицированного сертификата ключа

                  электронной подписи Пермской таможни

1	Фамилия, имя, отчество
2	Должность
3	Наименование подразделения
4	Адрес электронной почты
5	Служебный телефон
6	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
7	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) физического лица
8	Наименование документа, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, кем выдан, дата выдачи, код подразделения, место рождения, дата рождения (данные заполняются строго как в документе, удостоверяющем личность)
9	Адрес регистрации
10	Номер и дата приказа о назначении на должность
11	Номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица, обратившегося за получением электронной подписи (доверенность)
12	Область применения сертификата ключа ЭП
13	Образец подписи владельца ЭП

Начальник (наименование

структурного подразделения)

специальное звание / классный чин _______________ И.О. Фамилия

Ответственный  за  информационную

безопасность и техническую защиту

информации специальное

звание / классный чин             _______________ И.О. Фамилия