Приложение 4. Уведомление о переходе прав на земельный участок, права пользования недрами, об образовании земельного участка в целях внесения изменений в разрешение на строительство

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления администрацией Всеволожского
муниципального района Ленинградской области
муниципальной услуги по выдаче разрешения
на строительство, внесению изменений в разрешение
на строительство, в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения на строительство

                                                                    Форма

                                        Главе администрации Всеволожского

                                      муниципального района Ленинградской

                                                                  области

                                               (наименование застройщика:

                                   ______________________________________

                                   полное наименование юридического лица,

                                   ______________________________________

                                                                ИНН, ОГРН

                                   ______________________________________

                                            почтовый индекс, адрес, адрес

                                                       электронной почты;

                                   ______________________________________

                                          фамилия, имя, отчество<1> - для

                                        физического лица, индивидуального

                                                          предпринимателя

                                   ______________________________________

                                                           ИНН, ОГРНИП<2>

                                   ______________________________________

                                            почтовый индекс, адрес, адрес

                                                       электронной почты)

                               Уведомление

   о переходе прав на земельный участок, права пользования недрами, об

образовании земельного участка в целях внесения изменений в разрешение на

                              строительство

                        "___" ________ 20___ года

В  соответствии  с  частью  21.10  статьи 51  Градостроительного  кодекса

Российской Федерации настоящим уведомляю о  переходе  прав  на  земельный

участок, права пользования недрами, об образовании земельного участка

                          (нужное подчеркнуть)

для внесения изменений в разрешение на строительство N __________________

                                      (номер разрешения на строительство)

выданное "____"  _______________ ______________ года

         (число)     (месяц)         (год)

со сроком действия до "____"  _______________ ______________ года

                      (число)     (месяц)         (год)

_________________________________________________________________________

        (указывается орган, выдавший разрешение на строительство)

для   строительства,   реконструкции  объекта  капитального строительства

     (ненужное зачеркнуть)

Наименование объекта ____________________________________________________

                  (в соответствии с утвержденной проектной документацией)

_________________________________________________________________________

Адрес (местоположение) объекта: _________________________________________

                                 (указывается адрес объекта капитального

                                   строительства, а при наличии - адрес

                                    объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

       документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

объектов  -  указывается  описание  местоположения  в  виде  наименований

субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

      Основания внесения изменений в разрешение на строительство<*>

1.	В связи с образованием земельного участка путем объединения земельных участков, в отношении которых или одного из которых выдано разрешение на строительство
1.1.	Реквизиты решения об образовании земельных участков путем объединения земельных участков (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение, в случае если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления)
2.	В связи с образованием земельных участков путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков, в отношении которых выдано разрешение на строительство
2.1.	Реквизиты градостроительного плана земельного участка (указывается номер и дата выдачи, орган, выдавший градостроительный план земельного участка)
2.2.	Реквизиты решения об образовании земельных участков путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение, в случае если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления)
3.	В связи с переоформлением лицензии на пользование недрами новым пользователем недр на земельном участке, предоставленном пользователю недр и необходимом для ведения работ, связанных с пользованием недрами, в отношении которого прежнему правообладателю земельного участка выдано разрешение на строительство
3.1.	Реквизиты решения о предоставления права пользования недрами (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение)
3.2.	Реквизиты решения о переоформлении лицензии на право пользования недрами (указывается дата и номер решения, орган, принявший решение)
4.	В связи с приобретением права на земельный участок, в отношении которого прежнему правообладателю земельного участка выдано разрешение на строительство
4.1.	Реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок (указывается номер и дата выдачи, кадастровый номер земельного участка)

Интересы   застройщика  в   администрации   Всеволожского  муниципального

района Ленинградской области уполномочен представлять:

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

По доверенности N ______________ от _________________________

     (заполняется в случае получения решения лицом, не имеющим права

 представлять интересы юридического лица в соответствии с учредительными

                              документами)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в администрации Всеволожского муниципального района Ленинградской области
	выдать на руки в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на ЕПГУ/ПГУ ЛО

Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в   целях   предоставления

администрацией Всеволожского муниципального района Ленинградской  области

муниципальной услуги по  выдаче  разрешения  на  строительство,  внесению

изменений  в  разрешение  на  строительство в  том   числе    в   связи с

необходимостью продления срока действия  разрешения  на   строительство в

соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля  2010 г.   N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных   услуг" и

обеспечения предоставления такой услуги.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных администрация Всеволожского  муниципального  района  Ленинградской

области  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных    без моего

согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1  статьи  6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________  _____________  ________________________

(должность законного  или  иного    (подпись)     (расшифровка  подписи)

 уполномоченного  представителя

застройщика - юридического лица)

М.П.<**>

-----------------------------

     <*> Заполняются  те  пункты  уведомления,   на   основании   которых

требуется внести изменения в разрешение на строительство.

     <**> Печать   проставляется   в   случае,   если   законодательством

Российской Федерации установлено наличие печати у организации.

     <1> Указывается при наличии.

     <2> Заполняется в случае, если  застройщик  является  индивидуальным

предпринимателем.

-----------------------------