Приложение N 2. Заявление об осуществлении единовременной денежной выплаты в связи с возникновением чрезвычайной ситуации по заразному узелковому дерматиту крупного рогатого скота и отчуждением сельскохозяйственных животных

Приложение N 2
к Порядку предоставления
единовременных денежных выплат
гражданам при возникновении чрезвычайной
ситуации по заразному узелковому дерматиту
крупного рогатого скота

                                                               Начальнику

                                                   Управления ветеринарии

                                                        Тюменской области

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии))

                                            ____________________________,

                                            проживающего (-ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    осуществить  единовременную  денежную  выплату  в  связи  с

возникновением  чрезвычайной  ситуации  по заразному узелковому дерматиту

крупного  рогатого скота и отчуждением мной сельскохозяйственных животных

в  соответствии  с  актом об отчуждении сельскохозяйственных животных при

возникновении  чрезвычайной  ситуации  по  заразному узелковому дерматиту

крупного рогатого скота от _______ , по следующим реквизитам: ___________

________________________________________________________________________,

                      (номер расчетного счета)

открытый в кредитной организации ________________________________________

                             (наименование банка (кредитной организации))

_________________________________________________________________________

                     (корреспондентский счет) (БИК)

     Способ  направления  решения  по  результатам рассмотрения заявления

(нужное подчеркнуть):

     - по почтовому адресу: __________________________

     - по адресу электронной почты: __________________

     - на личном приеме.

     Приложение:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

(копии    страниц,   содержащих  сведения,  позволяющие  идентифицировать

заявителя).

     2. Согласие на обработку персональных данных.

Дата ___________________                  Подпись _______________________