Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению о деятельности
комиссии по делам несовершеннолетних
и защите их прав Надымского района

            ФОРМА БЛАНКА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ

                                ДАННЫХ

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______________, паспорт: серия ________ номер ____________,

выдан __________________________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства: город ______________________,

ул. (мкр) _________________________, дом ______, квартира N ____________.

     Адрес фактического проживания: город ______________________________,

ул. (мкр) _________________________, дом ______, квартира N ____________.

     Номер телефона: дом. _______________ сот. _________________________.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных  данных",  в  целях  обеспечения  исполнения

Федерального    закона   от  24.06.1999  N  120-ФЗ  "Об  основах  системы

профилактики    безнадзорности    и  правонарушений  несовершеннолетних",

Федерального  закона  от  24.07.1998 N 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав

ребенка  в  Российской Федерации" и других нормативных правовых актов даю

согласие специалистам ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование отдела по обеспечению деятельности комиссии по делам

 несовершеннолетних и защите их прав в муниципальном образовании, адрес)

а    также  специалистам   органов   и   учреждений   субъектов   системы

профилактики    безнадзорности  и  правонарушений  несовершеннолетних  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку    и    проверку    моих    персональных    данных,    а  также

несовершеннолетних    детей,    а    именно    на   совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3  Федерального  закона от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", со сведениями о фактах,

событиях  и  обстоятельствах  моей  жизни,  содержащихся в анкете, личном

деле,  сведениях  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (а).

     Права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных  данных  мне

разъяснены.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

____ ________________20___ года              ____________________________

                                                      (подпись)