Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
к Порядку расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе
организациям), осуществившим их
перечисление в бюджет Батыревского
муниципального округа
Чувашской Республики

                                                          В администрацию

                                              Батыревского муниципального

                                              округа Чувашской Республики

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                          представителя инициатора проекта (при наличии),

                            документ, удостоверяющий личность инициатора

                                проекта либо документ, подтверждающий

                            полномочия представителя инициатора проекта,

                                 почтовый адрес инициатора проекта

                           (для юридических лиц - и юридический адрес)

Заявление

     На основании Уведомления от "___" _______________________ 20___ г. о

возврате   инициативных   платежей,   подлежащих  возврату,  прошу  сумму

инициативных платежей  в размере  рублей,  подлежащих возврату  в  рамках

реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование инициативного проекта)

направить на реализацию необходимых, дополнительных мероприятий в рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

либо направить на другой инициативный проект ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

Инициатор проекта (представитель) _________ _____________________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" ____________________ 20___ г.

Заявление принято "___" ____________________ 20___ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ___________ ____________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)