Приложение 13. Акт выездного обследования

Приложение 13
к постановлению Городской
Управы города Калуги
от 26.03.2024 N 83-п

                                 АКТ

                        выездного обследования

______________________                                 __________________

 (место составления)                                   (дата составления)

     Выездное  обследование  проводится  в  соответствии  со  статьей  75

Федерального  закона  от  31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле

(надзоре)  и  муниципальном контроле в Российской Федерации" на основании

задания  на  проведение  выездного  обследования  N  ________  от  "____"

______________________ 20___г.

Лицо (лица), проводившее (-ие) выездное обследование: ___________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

Дата и время проведения выездного обследования:

с ____ час. _____ мин. "___" ___________ 20___ г.

до____ час. _____ мин. "___" ___________ 20___ г.

Сведения о контролируемом объекте: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются  описание  и  адрес  объекта, земельного участка, а при

отсутствии    адреса  земельного  участка  иное  описание  местоположения

земельного участка)

Перечень контрольных действий, проведенных в ходе выездного обследования:

_________________________________________________________________________

Сведения о результатах выездного обследования: __________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются выводы по результатам проведения выездного обследования:

     1)    вывод   о  выявлении  фактов  причинения  вреда  (ущерба)  или

возникновения    угрозы  причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым  законом

ценностям;

     2)   вывод  о  нарушениях  обязательных  требований,  о  готовящихся

нарушениях  обязательных  требований или признаках нарушений обязательных

требований, контрольным органом;

     3) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований.)

     Перечень  прилагаемых  к  настоящему  акту  материалов и документов,

связанных с результатами выездного обследования земельного участка:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

Подписи уполномоченных должностных лиц:

________________________________ _________________ ______________________

(должность уполномоченного лица)     (подпись)            (Ф.И.О.)