Приложение 15. Акт по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия в рамках муниципального контроля в сфере благоустройства

Приложение 15
к постановлению Городской
Управы города Калуги
от 26.03.2024 N 83-п

                                АКТ

           по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению

      контрольного (надзорного) мероприятия в рамках муниципального

                    контроля в сфере благоустройства

______________________                               ____________________

 (место составления)                                  (дата составления)

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. должностного лица контрольного органа)

при проведении __________________________________________________________

                      (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

   (реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

     (Ф.И.О.  гражданина,  индивидуального  предпринимателя, наименование

юридического лица, ИНН)

     Дата   и   время   фактического проведения контрольного (надзорного)

мероприятия:

с ____ час. _____ мин. "___" ___________ 20___ г.

до____ час. _____ мин. "___" ___________ 20___ г.

Сведения о контролируемом лице: _________________________________________

                   (сведения о контролируемом лице или его представителе)

     установлены    факты    воспрепятствования    законной  деятельности

должностного    лица    органа   муниципального  контроля,  уклонения  от

проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

     (факты    непредставления    или    несвоевременного   представления

контролируемым  лицом документов и материалов, запрошенных при проведении

контрольного    (надзорного)   мероприятия;  информация  о  невозможности

провести  опрос  должностных лиц и (или) работников контролируемого лица;

сведения  об  ограничении доступа на территорию; факты воспрепятствования

иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

                                               (при наличии)

________________________________ ________________ _______________________

(должность уполномоченного лица)     (подпись)           (Ф.И.О.)