Приложение 3. Коллегиальное заключение психолого-педагогического консилиума

Приложение 3

Официальный бланк ОО

Коллегиальное заключение психолого-педагогического консилиума (наименование образовательной организации)

Дата "_____" ___________ 20_____ года

Общие сведения

ФИО обучающегося: _______________________________________________________

Дата рождения обучающегося: ____________ класс/группа: __________________

Образовательная программа: ______________________________________________

Причина направления на ППК: _____________________________________________

Коллегиальное заключение ППК

(выводы об имеющихся у ребенка трудностях (без указания диагноза) в развитии, обучении, адаптации (исходя из актуального запроса) и о мерах, необходимых для разрешения этих трудностей, включая определение видов, сроков оказания психолого-медико-педагогической помощи.

Рекомендации педагогам

Рекомендации родителям

Приложение: (планы коррекционно-развивающей работы, индивидуальный образовательный маршрут и другие необходимые материалы):

Председатель ППК              __________________/ ________________/

                                     ФИО              подпись

Члены ППК:                    __________________/ ________________/

                                    ФИО               подпись

                              __________________/ ________________/

                                    ФИО               подпись

С решением ознакомлен(а)      __________________/ ______________________/

                                  (подпись и ФИО (полностью) родителя

                                      (законного представителя)

С решением согласен (на) частично, не согласен (на) с пунктами: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________/_____________________________________________________________

      (подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)