Приложение 10. Заявление об отнесении земельного участка к определенной категории земель

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Отнесение земель или земельных
участков в составе таких земель
к определенной категории земель
или перевод земель или земельных
участков в составе таких земель
из одной категории в другую"

В управление имущественных и земельных отношений

Липецкой области

________________________________________________

фамилия заявителя

________________________________________________

имя заявителя

________________________________________________

отчество заявителя (при наличии)

дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ): ___.___._____

место жительства (указывается место регистрации

по документу)

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт _______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

__________________ дом: ______ квартира: _______

реквизиты документа, удостоверяющего личность

наименование: __________________________________

номер, серия: __________________________________

кем выдан: _____________________________________

________________________________________________

когда выдан (ДД.ММ.ГГГГ): ___.___._____

государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) в Едином

государственном реестре индивидуальных

предпринимателей:

________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

________________________________________________

Сведения о представителе:

фамилия ________________________________________

имя: ___________________________________________

отчество: ______________________________________

должность: _____________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя (наименование, номер, когда

и кем выдан):

________________________________________________

________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

для связи:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт: ______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

__________________ дом: _______ квартира: ______

адрес электронной почты: _______________________

номер телефона для связи: ______________________

Заявление
об отнесении земельного участка к определенной категории земель

Прошу отнести земельный участок, расположенный по адресу

(местоположение):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

площадь ____________________________________________________

(указать площадь земельного участка)

с кадастровым номером: ____________________________________________________

(указать кадастровый номер земельного участка)

к категории земель ____________________________________________________

(указать категорию земель, к которой предлагается

отнести земельный участок)

Земельный участок принадлежит _________________________________________

(указывается правообладатель земельного участка)

___________________________________________________________________________

на праве __________________________________________________________________

(указывается право на земельный участок)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом (указывается один из перечисленных способов):
	в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	посредством SMS-уведомления на номер:
	в форме электронного документа по адресу электронной почты:
	посредством почтового отправления по адресу:

Результат предоставления услуги прошу (указывается один из перечисленных способов):
	направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
	выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

Приложения:

В соответст