Приложение N 4. Письменные объяснения

Приложение N 4
к постановлению
администрации
города Кемерово
от 22.03.2024 N 811

__________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля в сфере благоустройства)

__________________________________________________________

(место составления)

Письменные объяснения
от "__" ___________ ____ г.

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего объяснения)

При проведении

__________________________________________

(вид контрольного мероприятия)

в отношении

__________________________________________________

(сведения о контролируемом лице или его представителе (наименование юр. лица/ФИО (при наличии) ИП, осуществляющего деятельность в сфере благоустройства)

по адресу

_______________________________________________

(адрес контролируемого лица)

На основании

________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия)

В соответствии с частью 3 статьей 79 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" составлены объяснения со слов:

___________________________________________

(ФИО должностных лиц или работников организации, гражданина, являющихся контролируемыми лицами, их представителей, свидетелей)

Содержание объяснений:

__________________________________________________________

Дополнения лица, представившего объяснения:

__________________________________________________________

(заполняется лицом, представившим объяснения)

С объяснениями ознакомлен, со слов записано верно и прочитано

__________________________________________________________

(ФИО, подпись лица, представившего объяснения)

_____________________________	____________________
(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего объяснения)	(подпись)