Приложение N 3. Протокол опроса

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Кемерово
от 22.03.2024 N 811

__________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля в сфере благоустройства)

__________________________________________________________

(место составления)

Протокол опроса
от "__" ___________ ____ г. N _____________

Опрос начат "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Опрос окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)

в отношении ______________________________________________

(сведения о контролируемом лице (наименование юр. лица/ФИО (при наличии) ИП, осуществляющего деятельность в сфере благоустройства)

по адресу ________________________________________________

(адрес контролируемого лица)

При проведении ____________________________________________

(вид контрольного мероприятия)

На основании ______________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия)

В соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен опрос _______________________________________

(ФИО, должность, статус опрашиваемого лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

В результате опроса установлено:

__________________________________________________________

(описание нарушений)

Особые отметки: __________________________________________

(факты отказа участия в опросе)

__________________________________________________________

С настоящим Протоколом ознакомлен, достоверность изложенных сведений подтверждаю _________________________________________________

(ФИО, должность, статус опрашиваемого лица)

________________________________________________	____________________
(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)	(подпись)